醫療

COVID-19 疫情與防疫,如何影響醫療品質?── 臺北榮總安寧病房總醫師收病人住院經驗分享

文/陳和謙醫師

台大醫院許多病房,病房總醫師會在前一天就安排好隔天入住的病人,意即於前日確定簽床名單。背後原因之一,是相對於有入住需求的病人,台大醫院病房床位總是不足,「候位/排床」的病人太多,院方為提高病床利用率、減少床位閒置時間,希望當空出一個洞後,能趕快有另一位病人入住。

絕大多數醫院和科別,病房收病人住院的情況都並非如此 ── 不是「病人在等床」,而是「床在等病人」。許多時候只要急診有病人來,適合住院,管他小夜大夜平日週末,就直接將病人簽上病房。

然而,臺北榮總安寧病房,甚至全台安寧病房,恐怕都更接近台大的型態,畢竟安寧病房往往是賠錢,或至少相對賠錢的單位,醫院經營方缺少動機增加安寧病房床位數量,所以床位永遠稀缺,總醫師常需在病人排床好幾天後,額外花費精力,一一聯絡並確認病人現下情況仍適合入住,指導家屬辦理入院流程。

(延伸閱讀:【總醫師修煉】3 │ 什麼是簽床?簽床,從 0 到 1

(Photo by Adhy Savala on Unsplash)

打電話給病人家屬

昨日查看病房待床名單,名單最上頭、第一順位的直腸癌病人,3 天前剛繳交入住同意書,當前正在家中等候病房床位。該輪到她了,我撥打同意書上病人女兒的電話。

「您好,請問是xxx的女兒嗎?我是臺北榮總安寧病房總醫師,我姓陳。」

「是,陳醫師您好!」

「您好,我們病房有收到同意書,得知您媽媽先前有想要申請入住安寧病房,這通電話是想通知您,今天我們病房有空出一張床,不知若明天安排您媽媽入住,是否ok?」

「太好了,謝謝!沒問題!」

「好的,那我再次向您這邊確認,這次替媽媽申請安寧病房的主要原因是什麼呢?」

「我媽這兩個禮拜開始,進食變少,變得不怎麼吃東西,整個人變很虛弱,希望能住院,讓她舒服一些…」

「瞭解!妳很希望媽媽身體能舒服一些。請問媽媽有沒有說她身體哪裡不舒服,希望我們怎麼幫忙處理呢?」

「她講不太出來哪裡不舒服,就只是一直哀哀叫,我追問的時候,她說她全身都不舒服,然後叫我不要再問了,她不知道怎麼講!」

「聽起來她意識還是清楚,不過不太會表達她的不舒服。平常是您在照顧她嗎?」

「不是,媽媽她自己住,但我就住隔壁,常常會過來看她。」

「那她算是獨居囉?」

「對。」

「好。接下來要跟您說明,由於目前疫情,病人和陪病者入院前都要先採檢 PCR。我們醫院現在門診和急診都可以採檢,不過一般住院隔天要開刀,也就是『預期性入院』的病人,醫院是希望大家可以走門診,不要增加急診醫師的負擔。不過門診的缺點是,因為 PCR 報告要採檢後 4~6 小時才出來,有時候需要住到我們安寧病房的病人,身體不舒服、坐不了這麼久,這時候就會走急診,人不多的話,等待的時候通常就會有床可以躺。」

「我不確定您媽媽的狀況,所以想說請教您~我想,如果您覺得媽媽還行、還坐得住,那我們就走門診採檢入院,或您擔心媽媽身體狀況可能受不了,我們也是可以走急診。」

「嗯…那我們明天就從門診入院吧!」女兒說。

「OK,好的,那我接下來向您說明門診的入院流程……」

向女兒說明住院採檢的細節時,腦中忽然閃過一件事。

上週安寧病房的「社會心理靈性暨倫理」討論會,護理師、醫師、心理師、社工師一起討論住院病人 Z 的臨終歷程。虛弱的 Z,不久前意外被隔壁床陪病者傳染新冠病毒,而後依院內感染控制規範,轉至專責病房,不久後便離世。

會議上,資深主治醫師 L 自責說道:

「我對 Z 和家屬很過意不去,因為當初家屬把病人帶來我門診,是我建議他們入住安寧病房的。沒想到入院沒幾天就確診,後來沒能接受安寧團隊的照護,轉到專責病房。之後家屬也不能來照顧或探視,輪值專責的醫生和護理師又忙,生理層面比較多依循醫療常規,也不容易顧及心理面向。最後還沒等到解隔,Z 就已經先走了……

這段時間,病人難熬、家屬也難受。我沒有在一開始就告知家屬,疫情之下安排入院可能有這樣的風險,想想也挺後悔的。Z 如果待在家裡,沒有來住院,臨終過大概還比較安寧……」

語畢,會議室一片沉默。

「是的,我這邊現在就先幫你完成電腦登記,明天早上,您只要帶媽媽和陪病者的健保卡,於 10 點半前抵達掛號櫃檯,櫃檯人員就能查得到媽媽的床位,為您們安排採檢。結束後請您再撥打這支電話回報,我們之後會再追蹤報告結果。」

「好的,謝謝您!」

好,這樣就好。要解釋說明的內容已經太多了,那種很渺小的機會或風險,還是算了吧!

打電話給感染管制室

今日上午 11 點,護理站打來電話:

「今天要住院的新病人,女兒打電話來,說他們採檢完後先回家了,先回報一聲。」

「嗄?先回家?」

「對呀~家屬說病人不舒服坐不住,他先帶病人回家,在家裡等報告。」

「噢…」

下午約莫三點半,電話再次響起,接通電話後,傳來行政助理的聲音:

「我看到新病人的 PCR 報告,寫『detected』耶!這是算是確診的意思嗎?大夫再麻煩您確認一下喔!」

我內心一沉。

什麼!不會吧…辦住院辦到一半,竟然就給我確診?

該怎麼辦?我們病房目前沒有空的單人房,無法收治確診個案。病人還沒轉成住院身分,可以直接請他回家嗎?

不到一分鐘,公務機又響起,換護理師打來。

「總醫師~樓下住院組打電話上來,說有一位 xxx 病人,正在住院組要辦入院,但 PCR 報告是陽性,CT 值 31,問我們怎麼辦!」

「好,謝謝,我已經知道這件事了!正在想辦法處理中,確定之後再回覆護理站~」

沒辦法,必須向感染管制室(下稱「感管」)弄清楚規定。

「今天安排入院的病人,採檢 COVID-19 PCR 陽性,不曉得這樣有沒有建議該怎麼辦?」

「病人 CT 值多少?」

「31。」

「他是舊案還新案?」

「呃…抱歉我不確定,我還沒跟家屬聯絡,想說先從您這邊瞭解大致的感控規範,有個大致方向再向對方說明。」

感管專員接著說:

「那要先區分它是舊案還是新案。若是新案,就要待在單獨病室 ── 可以收專責病房,或安寧病房單人間,或讓病人回家也可以,等 14 天後,若病人還有入住需求,再來驗一次 PCR …

若是舊案,解隔後 CT 值 > 30 則可直接收治、不用隔離。但要注意,如果先前是自己快篩陽性待在家裡自主隔離,不能算舊案,舊案定義必須是在醫院送驗陽性,或經由視訊門診醫師確認、有通報才算!」

「喔~瞭解!那請問舊案有明確的認定條件嗎?如果病人先前是在外院確診,我們也不一定知道呀?」

「舊案要有『解隔通知書』,證明已解除隔離!」

「謝謝!我想再請教,即使是新案,CT 值 > 30 不也代表傳染力很低,符合專責病房轉出至普通病房、不需再隔的條件不是嗎?為什麼安寧病房雙人房不能收?」

「這是因為我們不知道他感染的趨勢。他 CT 值 31,有可能是已經感染一段時間、沒有症狀,病毒量漸漸減少,CT 值升到 31;也可能是才剛感染,病毒正要開始複製,CT 值之後還會變得更低 ── 我們無法分辨,所以才需要隔。」

(感控規範複雜,以上僅供參考)

打電話給安寧居家護理師

好吧……看來得請病人回家了。

真是令人難過的消息,家屬恐怕不容易接受。無論如何,接下來應該當面向病人女兒說明吧?畢竟,若電話那頭有人通知我來採檢辦住院,隨後又一通電話跟我說,抱歉您家人陽性不能住喔請回家,自己一定會很不開心吧?

前往一樓大廳與家屬會面的路上,我想起上週會議的個案分享,思忖眼下收至專責病房雖是選擇,但入院後恐受制許多院內規範,若病情還可以,儘量還是回家吧!

然而,若請病人回家,他的住院需求該怎麼解?

忽然間,我想到另一條路可以走 ── 安寧居家!於是立刻聯絡安寧居家護理師。

「喂~我是安寧總醫師,遇到個困難想請教您。今天預計入院的新病人 PCR 陽性,我們病房目前無單人房,但病人有安寧需求,想請問是不是可以收案至安寧居家,提供確診個案安寧居家服務?」

「呃…原則上是可以啦,畢竟我們也已經有先例。不過也要看他住哪裡,有沒有在我們醫院可收案的範圍內。」

「瞭解~謝謝!目前病人在住院組等,我待會預計請他回家,再詢問他住哪裡。如果可以,他們既然來醫院了,我就直接讓家屬填寫安寧居家申請文件~」

「好,不過我今天沒有上班,詳細收案範圍和申請表,你再和 xxx 聯絡。」

當面向病人家屬說明

聯絡來、聯絡去,過了將近半小時,我終於來到大廳。

挑高四層樓的本院大廳,空曠而寬敞。放眼望去,一位身穿深色衣裙的中年女性,推著一台輪椅,輪椅上的母親戴著一頂淡藍色帽子,脖子上墊著環狀的頸用枕,垂著頭,靜靜地望向地板。

「請問是 ○○○ 的女兒嗎?」

「是。」

「您好!我是與您聯絡的總醫師…」接著,我嘆了口氣,說明自己知道的一切,表達按照規範,現下無法入住「安寧病房」,只剩下「專責病房」和「回家」兩條路可走。

「這樣啊…我瞭解了,謝謝您!」

女兒臉上略顯愁容,聆聽完我的說明後,彎下腰、向輪椅上的母視說道:

「媽,醫生說現在這樣沒辦法住院,我們只好回家了!」

我望向輪椅上的阿嬤,她表情掙扎、扭動身子,並未回應女兒。

「阿嬤~你身體目前哪裡最不舒服?」我希望藉由提問,稍微評估阿嬤病況。

始終凝視地板、不發一語的阿嬤,抬頭望向穿著白袍的我,一邊呻吟,一邊雙手合十、拱手行禮,說:「拜託、拜託!」

女兒和我心裡都明白,輕微失智的阿嬤大概沒能明瞭現狀,然而,與女兒說明醫療流程的幾分鐘裡,眼角餘光瞥見阿嬤在輪椅上反覆扭動的樣子,我內心暗叫不妙。

阿嬤確實挺不舒服的,需住院以進一步評估,調整用藥、緩解其不適。

「稍早我有接到消息,得知媽媽早上採檢完的時候也坐不住,妳帶她先回家。不好意思,我先前不知道她這麼不舒服,不然就直接安排你們從急診入院了……不過,我們剛才有誰通知您,請你們過來辦住院嗎?」

「沒有耶!早上櫃檯說,採檢完等 4~6 小時後,就可以來辦住院,所以我看時間差不多,就自己帶媽媽過來了!」

「啊!這樣啊…」我內心一糾。

「你們住哪裡?」

「永和。」

「永和!?這麼遠!」

光想到家屬帶著癌末需入住安寧病房的病人,基於行政流程,帶著大包小包的行李,一天之內往返通勤兩三趟,便由衷感到難過。同時我也驚嘆,女兒默默陪著媽媽承受這一切,在我面前舉止依舊典雅,態度仍如此客氣。

她其實有理由不爽,有理由不開心!她不需要管採檢和感控是病房規定、醫院規定,還是中央規定,這些行政流程的代價終究是她和癌末的媽媽在承受!我暗自思索,如果今天遇到這事情的人是我,我也能像她一樣心如止水、毫不激動嗎?

有人說,在醫院能看盡人間百態。我不敢說自己看盡,但確實閱歷了不少。窺見這種在自己身上不可得的高貴,總是特別感嘆,遙想未來哪一天,自己能擁有如此美好的人性品質。

「我看阿嬤目前這樣的情況,確實需要醫療協助,我想您們也是這麼覺得,所以才掛門診、排住院的!身為我們病房的簽床總管,我必須遵守院內規範,但如果只跟您說我們病房現在沒辦法收你,所以只好請你回家,這樣沒有幫你解決到問題。」

「麻煩的是,照規範,確診的人應該是不能直接到門診的。所以我擔心媽媽回家後,相當不舒服,卻沒藥能緩解症狀,這幾天按規定你也是沒辦法出來看門診,拿不到止痛所需的嗎啡藥物。」

「我有想到一個方式,是安寧居家,但你們住永和,一定不在我們醫院安寧居家能收案服務的範圍內!另一個可能方式,是就近尋找有安寧居家服務的醫院,但問題是,一來我不確定他們有沒有提供確診個案的安寧居家服務,二來是,若要申請,您還是得先帶媽媽到門診,但媽媽現在確診!」

遇上這不曾遭遇的難題,我腦中快速搜尋可能的解答,過程中,我也直接向女兒說明我的各種判斷。

「不好意思,我想了各種解決方式,但沒找到好辦法。我想,回家後這幾天媽媽如果真的很不舒服,您可能還是只能帶她來急診,進行緊急處置,並安排入住專責病房而已。」

「沒關係,很感謝您!請問 14 天後,我們還是能聯絡您,安排住院嗎?」

「當然!雖然 14 天後已經換月,到時候直接負責的人不會是我,不過沒關係,我會交班給之後的人員,您還是可以撥先前的聯絡我的電話!」

「感謝您!那我就先帶媽媽回家了!謝謝~」

於是,女兒伸手向前,解除固定輪椅輪子的煞車,推著母親,緩步離開醫院大廳。

望著他們離去的身影,細思請家屬推著輪椅、帶病人回家,竟然就是一位醫學中心安寧總醫師能做的全部,不禁愴然。

這就是疫情下的安寧。

(圖/陳和謙醫師提供)

來自急診醫師的電話

目送病人女兒推著輪椅上的母親漸行漸遠,拐過彎後,終自轉角處消失,我內心百般翻湧,卻也只能轉身回頭,趕往病房取消原本的簽床程序,並通報法定傳染病。

COVID-19 病毒感染目前屬第五類傳染病,依〈傳染病防治法〉第 39 條及疾管署規範,若病人符合「病例定義」,醫療院所需於 24 小時內上網通報。

(〈傳染病防治法〉第 39 條,引自全國法規資料庫
傳染病通報定義指引手冊,第 40 頁/疾病管制局)

法規上,醫師、感管小組、專員皆可通報,但於本院規範中,「開單醫師」為通報義務人。也就是說,如果病人來到診所,由醫師 A 診視並建議轉診,而後至本院急診由 B 醫師評估後開醫囑,再由 C 醫師戳鼻孔採檢,報告出來若為陽性,則需由 B 醫師負責通報,B 手機也會收到檢驗室的簡訊通知。

通報法定傳染病的過程需填寫許多項目,費時費力。估且不論由醫師擔任通報義務人,是否屬便宜行事或壓榨醫師人力,這回真的尷尬了。收居家病人住院,我只負責進系統輸入病人與床位資料,以完成簽床流程,並無直接開單,不確定病人 COVID-19 PCR 的醫囑怎麼來的 ── 是系統直接以簽床醫師的名義自動開單?還是採檢區另有醫師協助?還需另行確認,才能釐清此個案之通報義務是否落在自己身上。

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流程進行到一半,電話再度響起:

K:「我是上急診發燒篩檢站的 PGY,和謙學長嗎?」

音盲謙:「是!呃…你是?」

K:「我是 K 啦!」

人名盲謙:「???,你誰?」

K:「我是 K!」

(三秒鐘後…)

樹懶謙:「喔喔喔!是 K 啊!」

K:「是這樣的,我們急診有來一位病人,她是 xx 歲女性,主要診斷是 xxx,過去看過 xxx 門診,這次因為 xxx 來到急診,但今天驗 COVID-19 PCR 確診,所以…」

謙:「什麼!她跑去急診了嗎?」

雖十分震驚,卻也不難想像 ── 肯定是剛才離開後,女兒看媽媽真的很不舒服,覺得帶回家不是辦法,才將病人帶至急診。

「學長你知道她嗎?」

我登時倒抽了一口氣。

「呃…我剛才才跟她女兒講了快 20 分鐘的話!」

「哦~她剛來我們急診,說身體不舒服。我剛詢問家屬,家屬說不想要抽血和做檢查,我看她也有驗 COVID 是陽性,想請問學長安寧病房有機會收她嗎?」

「啊!她女兒沒有跟你說嗎!」

我無奈地再嘆一口氣,向 K 重述事件經過。

說明到一半,另一支電話響起,來電顯示是病人女兒打來的 ── 這兩天下來為簽床撥打幾次電話,已直接認得號碼。我請 K 在線稍等。

接起電話,我倉促說道:「喂~您好,我已經接到急診醫師的電話,知道您媽媽已經在急診……」

「陳醫師,不好意思,我決定讓媽媽來住專責病房了!我媽媽真的很不舒服……」

「我瞭解了!我會跟急診醫師說明和討論,儘量協助幫您安排。先這樣,我繼續跟急診醫師通話~」

結束與女兒的通話後,回到 K 這邊,K 表示不太知道當前該如何評估處置,想詢問建議。

然而我也並未十分肯定。另外,這位病人剛好與上週會議所討論的 Z 相同,又是本科資深主治 L 在門診收案、簽下安寧病房住院同意書的病人。我決定直接請示 L,順便向其知會此事。

請學弟 K 稍等後,我便撥電話給 L,L 向我要了病歷號,說他在忙,稍後查看後回覆我。

不久,K 私訊我臉書(有加臉友果然是很棒的),說專責病房表示 CT 值 31,他們現在不會收,應直接安排入住一般病房單人房。

而後,L 傳 LINE 給我,說他想起該病人上週在門診排床的情景,當時安排床位的主要理由,乃家屬希望給長輩營養,而非病人身體不舒服。所以這幾天的身體症狀加劇,不能排除是否為感染 COVID-19 引起……

(與資深主治 L 的 LINE 對話。圖/陳和謙醫師提供)

唉,情況愈來愈複雜了!當然,病況複雜本身能夠預期,不然就不需住院進一步評估,而協調「延長生命」與「承受痛苦」之間價值取捨的衝突,也是安寧人員需面對的課題,然而此刻病人的後續處置,卻又摻入「感控風險」、「行政限制」、「資源分配」等面向,使決策更形複雜、難解。

最後,我再次致電 K,與 K 共同討論 ── 基於病人表述不清,當前難以確認症狀是否為 COVID-19 所致,又鑑於安寧病房沒位置,專責病房不符合入住規範,它科也應不易有單人房能收治,待在急診留觀的環境也不理想,只好折衷請 K 給予病人 1 至 2 個劑量的嗎啡,若幾小時內疼痛改善,則改開幾天的止痛貼片,讓病人帶回家。

由於醫療考量與決策錯綜複雜,我代 K 向病人女兒電話說明,最終,女兒聽到還要再等幾小時,看媽媽在急診沒床可躺,坐在輪椅上非常不舒服,便要求直接辦理離院。同時,也謝謝 K 和我為她媽媽協調安排。

行善還是作惡

處理完整件事,已是晚上 6 點。

與平時不同的是,此刻內心異常清冷。或許是過於貼近具體受苦卻難以言說的病人,為辛勞奔波而不斷碰壁的家屬感到憐惜,深感無力與哀傷,繁複瑣碎的行政流程已不再使人感到氣憤煩躁。

站在安寧病房的醫師室裡向窗外遠眺,橙黃色的日輪已沒入地平線,夜色即將籠罩整座城市。住院醫師打病歷的電腦關機了,日光燈卻還亮著。向最後一位下班的學妹道別後,房內重歸闃靜,時間彷彿凝結。

就在此時,我清澈地反省 ── 該如何看待過程中這幾小時的忙碌和晚下班?自己真的很有愛心、願意幫助病人,行為十分值得褒獎嗎?那為什麼,一切努力卻什麼也改變不了,回頭看無異於瞎忙一場呢?

我們日常遵守的醫療規範、奉行的制度流程,看似理所當然、正當正義,但當外部有人呼救,為何系統中的自己卻無力協助對方解決困境?

社會學家批評現代醫療,為求效率,在專業與流程上過度分化,逐漸失去人性,指涉的是否便是此刻光景?體制與流程中的個人,包含總醫師、感管人員、急診醫師、專責病房人員、防疫政策制訂者,在崗位上基於職責,正義凜然又或者不以為意的決定,是否正一磚一瓦,砌成一堵堅實高聳的牆,將呼喊求救的病人隔絕在自己看不見的牆外?

任何規範,在確保醫療品質的同時,也都傷害了品質;任何政策,在發揮作用的同時,也都伴隨副作用。現代醫學是磚,醫療政策是瓦,磚磚瓦瓦確實堆疊構築出城牆,我們因牆驕傲、因牆自在,任牆保護著自己,卻也任牆阻絕在外頭求救的人。

而牆內的我,只能在制度系統性的作惡下,蒼白無力地行個人的善。

謹以此文,記錄疫情期間的簽床經驗,展示癌末病人的疼痛烙印。安寧醫療終究還有很長的路要走。即便在醫學科技如此發達的今天,要想安寧善終啊,仍不是一件簡單的事。

(圖片來源:進擊的巨人 Final Season Ep. 05 13:25

本文經陳和謙醫師授權刊登於《卓越電子報》

原文:COVID-19 疫情與防疫,如何影響醫療品質?── 臺北榮總安寧病房總醫師收病人住院經驗分享

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