文／ 陳美萍
「無國界醫生」外科護理顧問沙澤爾．馬吉德（Dr. Shazeer Majeed） 應邀，在台灣外科醫學會113年度外科聯合學術演講會，以“Surgical Care for People in Precarious Contexts – MSF Experience“ 為題，透過(國際視訊連線發表專題演 講，在之前接受本專刊訪問，說明「無國界醫生」的角色與作為。全文以第一人稱方式呈現：
「無國界醫生」在戰爭和衝突地區提供醫療人道救援面臨著眾多挑戰，在人道醫療救援之前， 我們遵守「無國界醫生」（MSF）的原則，秉持公正和中立的宗旨，遵守國際人道法，不會因為要進入特定地區或接觸特定傷患而違反這些準則，也不會因為權限、管理或安全考量而背離我們的宗旨與精神。
無國界醫生 秉持不偏不倚原則
走在戰傷前線，面臨的挑戰很多，其中兩個最主要的挑戰是：如何接觸到需要醫療照護的傷患，以及如何確保醫療團隊的安全？「無國界醫生」的主要政策是「永遠不使用武裝保護」，我們只會通過對話、溝通和協調來確保安全。在這些衝突激烈或資源匱乏的地區，我們努力與所有不同的派系進行溝通、解釋我們的原則和行動，以確保他們理解我們的中立立場。
過去幾十年來，「無國界醫生」一直被公認為國際醫療人道主義的標誌，在國際醫療領域享有聲譽和信任。儘管如此，在溝通過程中有時難免還是會遇到對方要求與我們原則不符的情況，但我們仍會堅持原則進行溝通，讓對方理解我們的宗旨、動機和工作模式，即使這可能需要花費數星期甚至數個月的時間。
對於創傷照護，「無國界醫生」主要通過手術提供直接受傷或受攻擊的患者醫療救治，並全方位考慮病患的醫療需求，包括手術後的護理、重建和復健。
平等無異 致力於全體傷患的醫療救援
在衝突地區，無國界醫生提供人道醫療時秉持不偏不倚的原則，組織也有自己的標準戰傷處理流程。
首先，我們是針對所有傷患提供醫療救治，無論其身分為平民、軍人或戰士。我們堅守中立和獨立的原則，在提供照護時不偏不倚。
其次，我們的戰傷處理流程有自己的標準作業指南，嚴格遵循流程以應對未被滿足的醫療需求。傷患的照護路徑有三階段：
創傷穩定站（TSP, trauma stabilization point）：這是最接近前線的地點，穩定傷況後，將患者轉移到下一步。
損傷控制處（the contingency hospital）：這裡是緊急臨時醫院，只會保留病人24小時，為傷患止血或消毒殺菌進行損傷控制後，將患者轉移到最終護理院。
終極護理醫院（the definitive care hospital）：提供最終手術護理，直至患者完全康復出院。
「無國界醫生」戰傷救護的流程為：穩定站、損傷控制和終極醫院。我們專注於人道醫療救護，不涉及戰鬥問題。因此，在我們的醫院內禁止武器進入，所有傷者都被視為患者。
多元專業醫療團隊 共同遵循MSF標準流程
「無國界醫生」的成員來自不同國家、背景和專業領域，包括來自當地和國際的醫療和非醫療人員，形成了一個多元化的人道醫療團隊。儘管每位成員都帶著不同的醫學認知和觀點，但在團隊合作時，我們會統一遵循「無國界醫生」的指導方針和作業流程。這些流程是「無國界醫生」專為低醫療資源地區而設計，不同於西方高醫療資源環境下的外科護理流程，適用於衝突地區，並符合醫學科學的標準。
值得強調的是，在這些衝突地區，安全狀況一直不穩定，不同受傷的種類與程度需要不同的外科手術，而我們無法派遣多個專科外科醫生到衝突地區。為此，「無國界醫生」定期在不同地區進行教育訓練計畫（如德國、象牙海岸、南非），培訓我們的外科醫生具備多種外科手術技能。今年10月無國界醫生也計畫將在台灣為我們不同國家的救援人員提供類似的訓練。
行動手術拖車與模組化醫院 提供衝突地區外科護理
「無國界醫生」開發的「Mobile Unit Surgical Trailer, MUST」（行動手術拖車）和「Modular Field Hospital」（模組化醫院）增加了無國界醫生在緊急狀況下的速度與行動性，能在24至48小時內展開救援工作，或隨著前線實際的需求移動我們團隊的地點。
「Modular Field Hospital」（模組化醫院）的使用帶來了許多好處，最大的特點是極快的建立速度。2009年海地地震是無國界醫生首度使用「Modular Field Hospital」充氣式帳篷醫院，可以快速建立，卻不易移動。最近一次我們在查德（Chad）邊界的難民營部署了模組化前線醫院帳篷，為由蘇丹逃離內戰的傷者提供治療。
「MUST」（行動手術拖車）是由18個獨立或連接的貨櫃組成，可依照需求成為手術室、加護病房、藥局、實驗室等設施。它的優點在於，當前線情況發生變化時，模組化醫院可以隨時移動並即刻投入運作。「MUST」（行動手術拖車）的首次應用是2017年伊拉克（Iraq）戰爭時於摩蘇爾（Mosul）地區使用，去年也在敘利亞（Syria）使用。
不論是「MUST」（行動手術拖車）還是「Modular Field Hospital」（模組化醫院），都至少會擁有兩個手術室，並擁有一個月的醫療物資。只要當地水電設施齊備，即可投入運作，每個醫院可提供300台手術。我們非常樂意分享這些創新作法，希望更多人能從中受益。雖然許多國家都具備部署野戰醫院的能力，但鮮少有非政府組織能夠開發和部署模組化醫院模型。目前只有「紅十字國際委員會」以及其他少數的國際組織或NGO有這樣的能力或資源。主要是因為模組化醫院的運作需要完整的醫療團隊，包括醫務人員、護士、麻醉師、清潔人員等培訓，以及周邊相關的擔架搬運、救護車司機等訓練。每年，「無國界醫生」定期提供相關訓練，以確保團隊成員具備適當的技能和知識。
合作當地外科護理 致力減輕傷患抗藥性負擔
需要醫療救援的地區，通常醫療需求的量都相當大，然而，我們並無法滿足所有醫療需求。為此，在這些衝突地區，我們會與當地的醫療系統，如衛生部或非政府組織，建立聯繫，有時甚至租用私人醫療設備來組建醫療團隊。
根據國際人道法，醫療設施以及醫護人員應受到保護，然而實際情況並非如此。最近世界各地的衝突中，醫療設施經常成為攻擊目標。所以，「無國界醫生」在評估衝突地區醫療需求時，首要考慮的是醫療設施的安全。
舉例來說，目前由於蘇丹（Sudan）發生內戰，首都喀土穆（Khartoum）將近八成的醫療設施已無法運作，我們評估到當地急需外科手術，於是開始整合資源，在首都南部找到一家停止運作的醫院（Bashir Teaching Hospital）。透過溝通協調，提供緊急醫療服務，駐進外科設備和耗材，同時培訓當地外科護理人員及志工，重啟外科手術。在蘇丹這次的救援中，我們與當地衛生部、志工和醫護人員合作。另一個例子是在烏克蘭（Ukraine），我們改造了一列火車成為醫療列車，與烏克蘭衛生部合作，透過醫療列車提供傷患治療以及轉介的工作。
有鑒於世界各地特別是衝突地區抗生素抗藥性的上升，我們致力於減少傷患承受抗生素抗藥性的負擔。因此，在資源匱乏的衝突地區設立了迷你實驗室，專門進行血液和尿液培養以及敏感性測試。我們稱為「抗生素管理」計畫（Antibiotic Stewardship Program），旨在有意識地應對抗生素抗藥性。在這個計畫中，我們會有感染科醫師在專案中，根據具體情況，從微生物學和傳染病學的角度提出特定領域的抗生素方案和處方，以應對抗藥性的挑戰。
資源有限的戰爭衝突區如何創新
另一項仍處於實驗階段的計畫名為「手術眼鏡」（surgery glasses）。當現場外科醫生在手術過程中遇到問題時，可以戴上一種專業視鏡，我們稱之為Surg’E，其攝像頭和顯示器能讓世界其他地區的醫師即時同步觀察傷者狀況，並協助指導現場執刀的醫師。兩位外科醫生可以互相交談，共享圖像。無國界醫生布魯塞爾行動中心和在阿富汗的專案進行了一系列測試，由外科醫生、IT部門和法律部門進行溝通，以確保一切順利進行後即將啟用。
此外，我們也重視手術後的照護。在約旦（Jordan），「無國界醫生」有一家醫院提供重建手術。由於該地區有大量因戰爭而受傷的難民，來自葉門（Yemen）、伊拉克（Iraq）、敘利亞（Syria）等國家的難民紛紛逃往約旦尋求庇護。在該醫院，我們提供重建手術以及復健治療。透過引進3D列印技術，我們能夠幫助需要重建手術的患者，例如一位因為受傷截指的司機，透過3D列印技術可以重建其指頭，使其能夠繼續正常生活；或者一位面部燒傷的患者，如果不好好處理，幾年後就會出現燒傷攣縮。我們也能利用3D列印技術製作面罩，以協助患者進行復健及重健。
（感謝無國界醫生鄭巧鈺 、魏嘉瑀支援翻譯及協調聯繫）
