文／ 陳美萍
「戰傷」這詞或許讓大家感到陌生，而且從戰爭的角度思考醫療急救時，容易引發恐慌聯想，因此台灣急診醫學會更傾向以「災難應變」的觀點入手。也習慣使用「全災害應變」這個術語作總括。「全災害應變」範疇廣泛，包含「天然災害」的地震、火災、颱風、洪水等，以及「人為災害」的戰爭、武裝衝突或恐攻。其中，與戰傷醫療相關的領域，我們稱為「戰術戰傷救護訓練」（Tactical Combat Casualty Care），簡稱TCCC。
柳營奇美醫院急診醫學部緊急醫療系統科主任認為，我們不再將焦點放在單一災害，而是專注於全災害應變的原則與偏好，例如台灣每年都會面臨的颱風的災害，預警系統的建置、社區防颱的宣導、交通因淹水或坍方而受阻的應變策略、災時與災後的溝通聯繫與醫療處置等都是關鍵行動，裡頭許多原則性的策略在其他的災害中也都適用，火災也有社區防火的宣導，地震也會需要交通因淹水或坍方而受阻的應變策略，戰災也會需要災時與災後的溝通聯繫與醫療處置。這些挑戰都可以透過「全災害」的概念進行更全面的提升，也成為醫護人員必須提升的能力。
精通MARCH口訣 爆炸傷的專業戰傷急救
「全災害應變」含括戰傷，而戰爭災害的特殊性在於武力工業的發展。美國南北戰爭到一次世界大戰過往的經驗主要以槍傷為主，到了韓戰及越戰轉變成炮彈的爆炸傷為主要的受傷的機轉，近年來的「烏俄戰爭」或「以巴戰爭」也多以飛彈爆炸傷為主，這使得戰傷的醫療訓練面臨新的挑戰，也改變的外傷照護系統準備的方向。
「爆炸傷」可分為四個主要類別。「一級爆炸傷」主要指炸彈爆炸引起的爆震波對人體中空器官的傷害，例如：胸腔或耳膜爆裂；「二級爆炸傷」是穿刺傷，包括：石頭、玻璃碎片等刺穿人體；「三級爆炸傷」主要是壓砸傷；「四級爆炸傷」則包含其他類型，如：煙霧引起的呼吸道阻塞等問題。
因著國際情勢，關於戰術區醫療照護(Tactical field care; 簡稱TFC)與國外互有交流，TFC指的是在戰場環境下，於敵方火力範圍外之相對安全區域，藉由第一反應者或者是院前救護人員利用攜帶的装備提供之醫療照護，我們也把內容變成是我們平常「到院前緊急救護」或者是醫療端處置的的一個技術。有一個口訣叫「MARCH」，按以下第一個英文字母開頭的口訣順序，進行患者的評估及處置，使可預防的死亡率大幅下降：
Massive hemorrhage：大出血的止血
Airway：呼吸道阻塞處置
Respiration：通氣不良處置
Circulation：穩定循環
Hypothermia/ Head trauma：防止低體溫/頭部創傷處置
M是針對大量出血做處置，包含：止血帶應用、填塞加壓包紮、止血敷料使用等。A跟R是對呼吸系統治療，尤其是呼吸道阻塞以及嚴重的氣胸等等。C是利用止血藥物傳明酸跟輸血快速穩定循環。H是對失溫、頭部外傷的處置，有更多細節在「到院前緊急救護」時已開始內化，甚至法規也開始加進去。「到院前緊急救護」每個縣市都有其流程，由於戰傷的急救上，止血帶的使用效益非常好，慢慢的這個流程就變成了像「MARCH」模式。簡單說，5年前沒有開放之前大出血怎麼辦？只有直接加壓，但現在這種大出血的處置用止血帶的效果可以更好，這就是一個更進步，更有效的方法。
災難醫療救助隊 轉型升級應對多變局勢
戰傷形式的變遷突顯了急救訓練的進一步需求，不僅要因應不斷變化的武力工業，還需要醫療專業人員更全面地應對各種爆炸傷的急救訓練。透過這樣的訓練，醫護人員能更有效地應對戰爭中特殊而複雜的傷害情境。
在戰場上，醫療體系必須隨著戰局的變動而移動。軍陣醫療的分級中，「Role 1」表示在戰線，倘若有人受傷時要有自救互救的能力，在相對安全的地方進行簡單的急救處置「MARCH」。如果情況需要進行損傷控制手術，就需轉移到「Role 2」，類似野戰醫院，位於第一線的更後方，由外傷醫師、急重症醫師、護理師等人編組進行處置，再進一步轉移到創傷處置的醫院「Role 3」或「Role 4」執行適切的醫療及照護。
台灣地勢狹長，難以明確劃分前線和後線，面臨一種「混合戰爭」的情境。與過去的壕溝中機槍掃射不同，現今砲彈可能在任何地方爆炸，需要具備高度機動性，即「跑來跑去」的概念。在災難醫學領域，具有機動性的就是「災難醫療隊」，該隊在九二一大地震後由國家要求成立，各醫院或醫學中心都組建了相應的隊伍。衛福部這幾年也制定了「災難醫療隊第一類」的指引，明確了該隊需要具備的功能。或許可以借鑑災難醫療隊的模式，應對全面的災難急難救助，實現舊有和新趨勢的整合，進而提升應變能力。目前，這個計畫還在進行中，但可以確定的是，一旦發生災難，醫療隊能夠快速重組，根據實際需求適應狀況。
災難應變全醫護參與 急診醫學科扮演先鋒角色
總而言之，災難醫學屬於相對冷門的學科，因為災難並非經常有發生。與內科、外科、或五官科醫師不同，僅有「急診科」在住院醫師訓練中有將災難醫學納入課程，成為急診科的一大特色。在災難發生時，整個醫院需協力支援，因此災難醫學的訓練應持續推廣，並提升其強度。
面對全災害應變，奇美醫院每年針對「災難應變」提供相應學分，要求醫護人員取得，主管職級的要求更為嚴格，這也是一個重要的推廣方向。災難發生時，需要所有醫護同仁的協力，去年奇美醫院更深入討論如何活化整個創傷系統的建置，包括如何更迅速進行會診、使外科醫師更快速抵達現場急診、以及如何快速傳遞到院資訊給外科醫師等。這些資訊串聯後，整個處置流程的時間得以縮短，進而大幅提升患者的存活率。
近年來，透過國際交流和國內跨步部門的訓練課程，引進美國教官進行災難醫學的種子培訓。培訓對象涵蓋院前緊急救護的高級技術員、急診醫師、外傷科醫師等多元人員，主旨在應對緊急情況，特別是在外傷處理方面建立良好的協作。目前，消防署提供急救訓練，完成後可獲得相應證書，作為高級技術員教育訓練的一部分。各醫院也根據需求開設相應課程，同時各地衛生單位也積極推動類似培訓，讓醫療人員能夠增進災難應變的能力。急診醫學會平常開設的課程已包含災難訓練、外傷訓練、超音波訓練，所有住院醫師都需要參與這些課程。
