文／楊雅棠
肝癌號稱「沈默的殺手」，其死亡率一直高居不下，位居十大癌症死亡率第二名；主要因肝是沒有大神經的器官且早期沒有症狀，等到發現通常已經晚期。
過去對於晚期肝癌患者無有效的藥物，但近年除了正規的手術及化放療外，政府於2018年修訂「特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法」（簡稱特管辦法），將細胞治療6大技術列入施行項目後，陸續也出現免疫、細胞治療等療法，為病人帶來新的希望。
不斷突破的肝癌治療
在提到免疫及細胞治療對肝癌的助益之前，見證台灣肝癌治療史的義聯集團醫學及生物科技發展委員會主委、前台大醫院外科部主任李伯皇，先提到過去傳統的手術治療的發展與限制。
1954年台灣開始發展以手術切除方式治療肝癌，林天祐教授以敏銳的觸覺將肝臟組織捏碎後，與肝臟其他部位分離出來，再用止血鉗將外露的肝臟血管夾住結紮止血。他以此聞名國際的「手指切肝法」第一例左葉肝臟切除，並以系列論文登上國際舞台。
之後林天祐為減少手術出血，又設計了一種可以夾住肝臟再切掉的林氏肝鉗，大大降低肝臟手術風險。不過此方法基本上是一種「非解剖型」的手術，不先處裡營養肝臟的血管，以止血鉗夾住後，可能會切到肝臟的其他部分造成損害。
直到1980年代，台灣陸續引進微波組織凝集儀和超音波外科吸引器，以射頻燒灼凝固局部血液，或藉由震動將肝臟組織附近的脂質震碎後吸走後止血，再切除腫瘤，預防大量出血。
隨著儀器和技術日趨進步，講求腫瘤精確定位及「解剖型」的手術要求，肝癌手術愈來愈精細、安全；加上診斷儀器出現，能更早期發現病患。
「臨床上信心就大了，想說可更積極地開（刀）」，李伯皇表示，醫界開始嘗試治療更多過去無法進行手術的病患，例如比較晚期、腫瘤侵犯到大血管的病患，或是病毒性肝硬化致肝功能不好，無法使用手術切除方式的病患。
針對這些個案大多採用局部治療，包括射頻消融等局部燒灼，或是進行放射性治療。但對腫瘤侵犯到血管的個案效果仍不佳。
儘管其後發展出藥物／化療的方式，效果也不理想。例如口服多激酶抑制劑Sorafenib （Nexavar，蕾莎瓦）治療幾個月後便容易出現抗藥性。因此醫界將目光轉向免疫治療。
免疫治療現曙光？
李伯皇提到，免疫治療開始受到注意源自美日對「免疫檢查點抑制劑」的研究。
一邊是美國安德森癌症中心的艾利森教授（James P. Allison ）發現只要抑制免疫系統中的CTLA-4蛋白質，就能活化T細胞殺死癌細胞。另一邊則是日本京都大學的本庶佑教授（Tasuku Honjo）發現T細胞上的抑制性受體PD-1，若阻斷對癌症有效。
干擾素（interferon）也是免疫治療的一種。台灣過去曾對肝癌手術切除後進行多中心的輔助性治療，以防止復發的機率，但未得到有意義的效果。
免疫治療除了上述提及的抗體藥物及細胞激素之外，還包括「免疫細胞治療」及癌症疫苗。有別於以往的藥物治療，細胞治療是現在備受矚目的治療方式。
李伯皇表示，「細胞本身是活的，具有智慧、可感應訊息」，並可因應需求自我增殖，作用於細胞或攻擊癌細胞，被稱為建構未來醫療照護的「第四根主要支柱」。
目前常提到的細胞治療包括樹突細胞癌症疫苗（Dendritic Cell Vaccine）、自然殺手細胞（NK）、激素誘導殺手細胞（CIK）、腫瘤內浸潤T淋巴球（TIL）、嵌合抗原受體T細胞（CAR-T）等，來協助辨認並加以殺死癌細胞。
近年以樹突細胞作為細胞治療在國內得到不錯的成績。這是一種抗體呈現細胞，與癌細胞碎片一起培養後再打回體內，協助免疫系統辨認癌細胞的抗原，進而攻擊。
使用基因改造的細胞治療－嵌合抗原受體T細胞療法（CAR-T）也備受期待。CAR-T是病人血液裡分離出T細胞，接著運用基因改造技術將可辨識和攻擊癌細胞的抗原受體嵌到T細胞上。經過基因改造的T細胞再輸回病人體內對抗癌細胞。
李伯皇表示，CAR-T最有名的例子是美國罹患急性淋巴性白血病的女孩艾蜜莉（Emily Whitehead）。她在2012年接受CAR-T治療後癌細胞清零，至今已超過十年。
台大也在2022年，針對罹患B細胞急性淋巴性白血病的10歲女孩亭亭，執行全台首例CAR-T治療。
雖然治療效果令醫界振奮，但李伯皇提到，CAR-T對血液腫廇有效，對肝癌等實體癌的效果則尚未有明顯成效。
一是肝癌本身沒有明顯的生物標記可加以辨認；二是實體癌除了癌細胞，還有細胞外的間質、纖維等，就算辨識出腫瘤但無法穿透也就沒轍。
寬容實施、嚴格監督 促細胞治療發展
根據現行法規，細胞治療的限制為第四期癌症患者，或是第一至三期經手術、移植、標靶等標準治療無效後才可進行。過去國內少數臨床試驗及國外的成果顯示有效果，不過國內特管辦法實施後的成果迄今仍未見報告。
李伯皇認為，晚期療效往往不好，且現在對於癌症「合併療法」被認為是主要的發展方向。因此針對細胞治療也許應該抱持「容許的態度進行、嚴格的態度監督」，初期如有效就進入特管辦法，給予年限實行；結果不好就中斷。
除此之外，特管辦法目前僅允許使用自體細胞或已有經過初步成效的同種異體細胞做治療。但自體細胞往往受到病人採血時間因素，細胞品質不佳或病人無法按時程治療，導致效果不佳。以長遠來看，同種異體細胞來源應是比較穩定且必要發展的一個途徑。
不過各界對於細胞來源的使用、安全及有效性仍未達共識，整合修訂的再生醫療雙法迄今仍在立法院卡關。
儘管細胞治療在肝癌治療上仍有重重技術和法規上的限制，李伯皇仍樂觀看待；「新治療技術一開始都走的很坎坷，但慢慢累積」，他這麼說道。
