醫療

疫情之下,這些能說嗎? ── 兼論科層組織的限制與媒體之功用

文/陳和謙醫師

防疫忙,工作累,原本沒打算發文,但不斷受刺激,終於還是決定寫出來。

發這篇文的主要導火線,是看到友人的急診記錄文:〈我只是過客,卻曾經看見戰場〉,記述近日防疫政策下,醫學中心急診現場採檢、治療、通報的實際情形。

下方留言中,好幾個人表示:

這些內容可以講嗎?可以寫嗎?

身為對醫療體系稍有洞察的知識分子,深感無奈及氣憤。首先分享近期的幾段見聞,再回頭談談這議題。

Photo by Glenn Carstens-Peters on Unsplash

疫調

最近臨床工作,負責病房 COVID-19 疫調事宜,包含匡列、開單、採檢、通報,十分繁忙。

「A 床的兒子快篩陽性,要去驗 PCR,病人本人要不要採檢?」

「病房 B 床的陪病者有症狀,同一間病房的患者要不要採檢?」

「C 床確診了,要匡列的人有哪些?」

「陪病者 D 也要採檢,但沒有掛號,如何開單?」

「E 醫師要開單時被系統擋住,怎麼申請開單權限?」

「幫病人 F 採檢,需要什麼裝備?快篩試劑沒了,要去哪裡領?」

「同事 G 剛剛的 PCR 結果陰性,可以回來上班嗎?」

「護理師 H 陽性耶!誰要負責通報?怎麼通報?」

太多內容不知道。政策一直在「滾動式調整」,規範細節太多、太雜,中央有中央的政策,本院也有自己的防疫方針,兩者不完全同步,就算此時此刻能夠掌握,過幾天,世界又風雲變色。

所以只好頻繁向感管室確認院內最新規範和流程,並與上下級聯絡,確保確實遵照官方指揮,為防疫盡一份力。

(圖/陳和謙醫師提供)

政策

內科知識豐富但沉默寡言的學弟 Q,和學妹 L,討論起防疫政策。

Q:「你覺得這些政策,真的符合醫學嗎?」

L:「怎麼說?」

Q:「病毒為了存續,就演化的角度來看,本就會往致病性低、傳染力高的方向前進。COVID-19 出現已經 2 年多,從 alpha 到 delta 到現在的 omicron,重症率愈來愈低,已經降到跟感冒差不多了!而且如今一半以上的人也都打了疫苗……」

L:「對呀~這是好事。」

Q:「初期的防疫當然很重要,不過目前醫院降載,挪出一些病房改為專責病房,許多手術室的刀被取消了,醫療人力被抓去打疫苗和採檢,量能早就超出負荷。這樣的結果是什麼?專責病房裡住一大堆輕症的人,在病房裡走來走去,連氧氣鼻導管也不用戴!為什麼不直接回家?病毒傳染就是趨勢,無法清零大家也心裡有數,再這樣只顧著 COVID,除了專責病房外還建了居家隔離病房,大幅壓縮到其他疾病患者的權益,真的是對的嗎?」

L:「之所以現在仍然繼續防疫,就是為了怕一下子太多人確診,醫療量能受不了、醫療崩壞啊!」

Q:「這就有趣了,如果說我們做的這些事情,是為了避免醫療量能崩壞,那可能還有意義。但現在的防疫政策,一個人確診,這邊要匡、那邊要篩,耗一大堆醫療資源,額外消耗醫護人員人力,這不正是醫療崩壞的進行式嗎?病毒還沒有造成崩壞以前,人為政策就已經把自己搞到崩壞了!」

L:「這麼說也有道理。那你覺得應該怎麼辦?」

Q:「最好的方法,就是當作完全沒有 COVID 這回事,疫苗繼續打,但取消專責病房、取消匡列、取消採檢站,讓一切醫療恢復正常。」

Photo by Mufid Majnun on Unsplash

口罩

急診友人 H,閒聊中討論起「戴兩層口罩」這件事。

H:「我每次看到有人戴兩層口罩,內心都會糾結一下,想說這樣真的更有效嗎?」

我:「其實我內心也有疑問。不過就物理性屏障來說,兩層口罩確實是多了一層屏障。」

H:「是沒錯,不過他們有沒有想過,在 N95 口罩外加上第二層口罩,會增加吸氣阻力,使用者為抵抗這個阻力只好產生更大的負壓,反而可能會使 N95 側邊漏氣,畢竟當初 N95 口罩本來就不是為了讓你戴兩層而設計的。」

我:「喔~對耶!一般人只想得到戴兩層會更有效的學理,沒有考慮到也存在反面的學理。不過學理歸學理,究竟兩層口罩是不是比一層還更有效,理論上要有實證研究才作數,不能輕易下定論。」

H:「日前美國 CDC 不建議戴兩層外科口罩,也不建議在 N95 口罩外,再加一層外科口罩,這些都是我們自己發明的。我比較感慨的是,醫學教育在上位的老師不斷講求實證的重要,但自己決策時,真的有遵循實證嗎?」

我:「醫學上的實證是一回事,但真實情況很多是測不準的。一層口罩已經很悶了,戴兩層口罩會不會更戴不住,使人更容易把口罩拿下來透氣?平常戴得再緊,吃飯的時候不是也要拿下來,我們大家真的可能不在同一個空間用餐嗎?另外口罩也是重要的防疫資源,就算兩層口罩有效,我們的醫療資源真的經得起人人都戴兩層嗎?」

Photo by Markus Winkler on Unsplash

差異

過去一段期間,民眾可以出國(雖然入境要隔離 14 天之類的),但醫護人員不行,理由是要確保醫療量能。

最近疫情爆發,不再升三級警戒,街道上人來人往,餐廳如常營運,大家吃飯聊天如同往昔。而醫院以維持醫療量能為由,要醫護人員避免社交和聚餐。

絕大多數行業與公司,若員工確診 COVID,在康復和解除隔離前不得回公司上班。不過近期醫療量能吃緊,據傳有些醫院科別,因許多醫護集體確診,若集體休假科部會無法正常運作,所以後來醫院要求,確診者若是輕症,便需召回上班。

醫護人員,好像真的與一般民眾分屬不同物種,待遇總是不同。

Photo by Viki Mohamad on Unsplash

抒壓

昨天 (5/13) 週五下午,負責疫苗的同事接到 COVID 第二次追加劑,即將於 5/16 開打的消息,跟我說他必須加班處理,協調安排,不然根本來不及。

想必又是臨時通知。不只一次了。反正台灣擁有優質的醫療院所,和應變能力高強的前線醫護,為了民眾健康,任勞任願,疫情當下政策變化莫測,為了這種事情加班也不算什麼。

要應變的事不只一樁。同樣是昨天,本院各科部以及各科總醫師,也接獲消息,說下週一起要支援中央紀念堂的大規模採檢任務。

疫情之前,醫療人力本就吃緊,疫情之後益加吃緊,現在更是過負荷運轉。

我滑著總醫師群組裡的訊息,見各科總醫師叫苦連天,說人力不足,已經支援疫苗、支援院內採檢,現在還要支援院外採檢,班表真的排不出來。就算排得出來,總得向科部同仁確認,作業時間實在不足。

有趣的是,媒體報導說成立社區篩檢站,乃為抒緩醫療院所之負荷。只是,為何從人力吃緊的醫學中心,派遣醫護人員前往支援,能抒緩醫護負荷呢?

不說支援,有沒有先詢問、需不需先徵求前線醫療人員的意願。這涉及醫療人員是否為「社會公器」,暫不辯證深究。我最納悶的一件事情是,去支援的醫師分為多線,每一線需要兩名醫師,只有一位採檢,另一位則需點選系統開單。

我不確定,醫院與衛政的長官,是不是與「資訊工程師」這物種不熟。

疫情之下,一位強的資訊工程師,可以抵上百名醫護,不曉得他們認不認同。

如果我們真的追求智慧醫療,便不會把應該由工程師和程式能完成的事情,交由醫護來做。

ezTravel 旅遊網 — 中正紀念堂

提問

好,回到正題。

這篇文章的目的,不是要抱怨前線醫護有多累、防疫政策有多令人不滿,質疑民眾防疫不確實、防疫政策不合理,控訴指揮中心官員與前線有多脫節。

不是。都不是。

言及至此,我只是想問:

「以上這些話,真的可以講嗎?」

講這些話,是「勇敢」或「白目」的嗎?如果是你,你會選擇說嗎?又或者聽我陳述這些內容後,你會擔心我明天忽然沒去上班?好心建議我未來要審慎發言,以保全自己?

若真如此,我想詢問的是 ── 說了到底會怎樣?你究竟在擔心什麼?

害怕得罪長官、得罪政府,未來晉升失利,甚至被暗算?

我不敢說真話百分百沒有風險,但大多人似乎沒能看見它所能帶來的價值。

「沒有真話,世界將難以進步。」

為什麼呢?這得從管理學與媒體學的內涵說起。

科層組織的限制

先說管理。

彼得・杜拉克被稱作管理學之父,大師中的大師,他在幾十年前便在《管理的實踐》一書中提到,管理學未來的一大課題,就是要解決科層組織的弊病。

什麼是「科層組織」?

以防疫為例。蔡英文總統想阻止疫情擴散、促進全民健康,但她一個人時間精力有限,不可能直接協調全台灣幾百萬醫護人員做事,所以只好透過組織,進行管理。

蔡英文任命陳時中擔任防疫指揮中心指揮官,防疫指揮中心下面有各縣市衛生局,衛生局下面有各醫療院所,各醫療院所由院長負責,其轄下有數十個科部,各科部有部主任,部下面有科,科有科主任,主任下面有醫療、護理,護理有護理長,護理長下有護理師。

蔡英文決定戰略:「用疫苗保護全民健康」,陳時中制訂目標「開始打第二劑疫苗追加劑」,接下來地方衛生局和各醫院就要處理疫苗配送、預約登記等事宜,再由院長覆核科部研擬規劃的施打場地,科主任統籌相關業務,護理長排班,護理師親赴第一線為民眾注射。

分級、分工、依規章做事,從而完成領導人與組織目的,這就是科層組織。

科層組織的好處顯而易見,一人管十人,十人管百人,百人管千人,千人便能管萬人。但科層組織亦有其弊端:任務太大、跨越層級太多,上位者「與基層脫節」幾乎是必然,由上往下傳遞的政策,下位者可能不易落實,下位者的痛苦也不易上達。「官僚」一詞,正反映出科層組織的弊病,所以需有糾偏機制。

按理說,理想的糾偏方式,是透過組織「內部」,直接由下位者向上回報,促使組織調整。然而實際上有各種理由,例如訊息溝通耗時、下位者難以洞察問題本質、中位者權力有限,或部分不肖人士為了自己位置的利益,犧牲組織目標。

總之,科層組織/官僚制度存在很多問題 ── 問題不見得來自於組織裡的人,而來自組織結構本身 ── 倘若層層分級的科層組織沒有問題,就不會有大公司推行「扁平化管理」,就不會有 KPI、OKR 的制度設計。所以,組織需要「外部」的糾偏方式。

而外部糾偏,最常見、有效的工具,就是媒體。

媒體之功用

許多人並未真正認識媒體,也未瞭解文字和文章的功用。以為發在臉書上的內容,純粹只是滿足私人記事或閒聊的小情趣。

事實上,文字在本質上,是思想和情緒的載體,而媒體不是電視的東森新聞、雜誌的壹週刊、網路的風傳媒。文字本身就是媒體。下位者與基層人員的真實狀況,透過媒體傳遞給更多人知道,事情往往才能獲得進一步改善的機會。

舉凡移工問題、漁工問題、汙染問題、安養機構問題、高風險家庭問題,往往都是由當事人向記者說明、陳情,並進一步匯整、釐清後,向世人揭露現狀,喚起注意,甚至成立民間團體,透過民代、立委向官方施壓,最終情況才有轉機。

有媒體這項外部途徑,來拯救無數基層人員,其實是社會的福氣。基層人員被龐大體制壓住,人微言輕,連哭聲都往往過於蒼白無力。所以媒體不是可有可無的報紙或新聞頻道,而是富含積極意義,指點社會該往何處修正的訊息提醒。

民粹的社會裡,有一個詞叫「爆料」,意思是說基層人士不透過上位者,直接把工作上遇到的問題向媒體曝光。然而「爆料」與「揭露事實」並不相等,必須區分。

唯有在上位者充滿惡意,下位者長期遭揉躪,情況足夠糟糕,下位者才會懷有強烈報復心,試圖以爆料反噬上位者。畢竟大肆宣揚組織中不光彩的事情,當事人往往也需承擔代價。

而這是否意味著,管理者應該將自身餡料小心藏好,一旦「露餡」,對組織就是傷害,屬不道德的行為,應極力禁止?

彼德.杜拉克若地下有知,想必不會同意。好的管理、透明的組織,料本不應被藏起來,不應讓員工在非常不滿的某時某刻,才忽然把料「爆」出來,而應在平時就讓料靜靜地、和緩地「流淌」出來。

在健康組織裡,直面真實,是一種素養;於理想社會中,訴說真相,是一種習慣。

威權國家裡,百姓有理由害怕坦承真相,因皇帝握有生殺大權。但何其有幸,作為人類一分子,我們能出生於現代,生活在今日開放、自由的台灣,呼吸牆外的新鮮空氣。

若今日的我們並非意圖報復上級,而懷有良善初衷,陳述內容也不特別針對某一個人,有什麼理由,值得我們害怕訴說真相呢?

Photo by Brett Jordan on Unsplash

維穩

「疫調流程相當繁瑣,醫護人員已經過勞。」

「防疫政策需重新評估,兩層口罩未必較好。」

「醫護與民眾受不同對待,新政策總讓基層措手不及。」

請給我一個理由,告訴我,這些話我不能說。

「確診人數多而空間有限,病床間隔不足,同空間有數名確診者與其他病患共處一室,難以即時隔離。」

「快篩陽性個案將急診淹沒,穿脫防護衣耗時,床與床處置之間未能全數更換,可能交叉感染。」

「傳染病通報需由醫師完成,但題數過多、流程繁瑣,部分項目亦難追溯,行政作業壓垮前線,不得已之下,只好委由醫學生協助完成,填寫內容也未必正確。」

請用同一個理由,說服我,這些真相不能說。

疫情之下.如果台灣社會的醫護人員,即使先一步發現醫療崩壞的早期症狀,仍必須嚥下這口氣,假裝盛世太平以保全自己 ── 那麼,我們跟中國有什麼差別?一定是對台灣民主徹底失去信心,才會擔心自己成為李文亮,說真話後得承受上級刁難,甚至要寫悔過書。

「如果我們不願意讓真實聲音被聽見,讓現實情況被瞭解,我們民主社會的總和,也不過一隻維尼。」

我自然知道,親友出自關心,才會希望摯愛的兒女、親友,不要觸碰任何可能給自己帶來麻煩的事,但我們都上過歷史課,讀過先賢為自由民主奮鬥的故事。遙想曾經多少志士,終其一生在追尋不屬於他們時代的空幻理想,最終淪為威權政治下的犧牲品,多少家庭破碎?多少親友為他們哭泣?你是否也曾有一時一刻為他們動容?

如果有,那你就會懂得,他們已經離開,卻不曾真正離開,他們正在看著你,看著幾十年後一出生在台灣,就能呼吸自由空氣、快樂奔跑長大的你。若知道你仍甘願放棄自由,選擇活在過去威權時代的白色恐怖裡,他們會有多難過?

請不要誤會,我的情操並不高尚,充其量也不過是個懦弱膽小之人,貪生怕死。之所以膽敢在此大放厥詞,不畏懼說真話,只不過因此時此刻暢所欲言,風險低到近乎不需勇氣。

Photo by Jed Villejo on Unsplash

改變

老實說,當今醫療系統下,我確實對許多面向的防疫實況感到無奈和氣憤,而我卻更受不了,醫護人員私底下嚷嚷自己有多血汗、怒稱政府無能,卻又認為醫療崩壞的實況羞於見人,該把它藏起來,以免他人發現,造成自己或長官麻煩。

殊不知,正是出於明哲保身的自我認知,與在公開場合選擇隱藏的行為,反而使自身處境愈來愈糟。從醫療界基層發出的訊息變得碎裂難解,大眾與高層更難獲得前線人員的實況反饋,看不懂醫護人員成天到底在抱怨什麼?所以政策依舊、反應遲緩。

當然,現況很糟,不是醫護人員直接造成的。但現況持續那麼糟,卻跟廣大醫護人員的心態和行為脫不了關係。

政府無能、政策無力,固然可能是事實,但身為醫護人員,或他們的朋友,在抱怨環境、怪罪上游之前,你是否曾嘗試努力改善現況?如果沒有,那在別人嘗試改善,將內容書寫記錄下來時,你是否至少願意給予支持?還是你雖然內心充滿關愛,但實際行為反倒是在阻撓對方、禍害社會?

社會由我們的每一個決定所構成。當下我們所做的,決定未來社會長成什麼樣子。

當你忽視組織的限制,選擇抱怨,同時放棄自身的媒體性,選擇隱藏 ── 那麼讓政府繼續無能、使自己繼續痛苦的,不是別人,正是你自己。

改善的路在前方,道阻且長。至少「勇敢訴說」吧!

讓意志化為言語,成為改變世界的武器。

本文經陳和謙醫師授權刊登於《卓越電子報》

原文:疫情之下,這些能說嗎? ── 兼論科層組織的限制與媒體之功用

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