COVID-19 疫情與防疫，如何影響醫療品質？── 臺北榮總安寧病房總醫師收病人住院經驗分享
文／陳和謙醫師
台大醫院許多病房，病房總醫師會在前一天就安排好隔天入住的病人，意即於前日確定簽床名單。背後原因之一，是相對於有入住需求的病人，台大醫院病房床位總是不足，「候位／排床」的病人太多，院方為提高病床利用率、減少床位閒置時間，希望當空出一個洞後，能趕快有另一位病人入住。
絕大多數醫院和科別，病房收病人住院的情況都並非如此 ── 不是「病人在等床」，而是「床在等病人」。許多時候只要急診有病人來，適合住院，管他小夜大夜平日週末，就直接將病人簽上病房。
然而，臺北榮總安寧病房，甚至全台安寧病房，恐怕都更接近台大的型態，畢竟安寧病房往往是賠錢，或至少相對賠錢的單位，醫院經營方缺少動機增加安寧病房床位數量，所以床位永遠稀缺，總醫師常需在病人排床好幾天後，額外花費精力，一一聯絡並確認病人現下情況仍適合入住，指導家屬辦理入院流程。
（延伸閱讀：【總醫師修煉】3 │ 什麼是簽床？簽床，從 0 到 1）
打電話給病人家屬
昨日查看病房待床名單，名單最上頭、第一順位的直腸癌病人，3 天前剛繳交入住同意書，當前正在家中等候病房床位。該輪到她了，我撥打同意書上病人女兒的電話。
「您好，請問是ｘｘｘ的女兒嗎？我是臺北榮總安寧病房總醫師，我姓陳。」
「是，陳醫師您好！」
「您好，我們病房有收到同意書，得知您媽媽先前有想要申請入住安寧病房，這通電話是想通知您，今天我們病房有空出一張床，不知若明天安排您媽媽入住，是否ｏｋ？」
「太好了，謝謝！沒問題！」
「好的，那我再次向您這邊確認，這次替媽媽申請安寧病房的主要原因是什麼呢？」
「我媽這兩個禮拜開始，進食變少，變得不怎麼吃東西，整個人變很虛弱，希望能住院，讓她舒服一些…」
「瞭解！妳很希望媽媽身體能舒服一些。請問媽媽有沒有說她身體哪裡不舒服，希望我們怎麼幫忙處理呢？」
「她講不太出來哪裡不舒服，就只是一直哀哀叫，我追問的時候，她說她全身都不舒服，然後叫我不要再問了，她不知道怎麼講！」
「聽起來她意識還是清楚，不過不太會表達她的不舒服。平常是您在照顧她嗎？」
「不是，媽媽她自己住，但我就住隔壁，常常會過來看她。」
「那她算是獨居囉？」
「對。」
「好。接下來要跟您說明，由於目前疫情，病人和陪病者入院前都要先採檢 PCR。我們醫院現在門診和急診都可以採檢，不過一般住院隔天要開刀，也就是『預期性入院』的病人，醫院是希望大家可以走門診，不要增加急診醫師的負擔。不過門診的缺點是，因為 PCR 報告要採檢後 4~6 小時才出來，有時候需要住到我們安寧病房的病人，身體不舒服、坐不了這麼久，這時候就會走急診，人不多的話，等待的時候通常就會有床可以躺。」
「我不確定您媽媽的狀況，所以想說請教您～我想，如果您覺得媽媽還行、還坐得住，那我們就走門診採檢入院，或您擔心媽媽身體狀況可能受不了，我們也是可以走急診。」「嗯…那我們明天就從門診入院吧！」女兒說。
「ＯＫ，好的，那我接下來向您說明門診的入院流程……」
向女兒說明住院採檢的細節時，腦中忽然閃過一件事。
上週安寧病房的「社會心理靈性暨倫理」討論會，護理師、醫師、心理師、社工師一起討論住院病人 Z 的臨終歷程。虛弱的 Z，不久前意外被隔壁床陪病者傳染新冠病毒，而後依院內感染控制規範，轉至專責病房，不久後便離世。
會議上，資深主治醫師 L 自責說道：
「我對 Z 和家屬很過意不去，因為當初家屬把病人帶來我門診，是我建議他們入住安寧病房的。沒想到入院沒幾天就確診，後來沒能接受安寧團隊的照護，轉到專責病房。之後家屬也不能來照顧或探視，輪值專責的醫生和護理師又忙，生理層面比較多依循醫療常規，也不容易顧及心理面向。最後還沒等到解隔，Z 就已經先走了……
這段時間，病人難熬、家屬也難受。我沒有在一開始就告知家屬，疫情之下安排入院可能有這樣的風險，想想也挺後悔的。Z 如果待在家裡，沒有來住院，臨終過大概還比較安寧……」
語畢，會議室一片沉默。
「是的，我這邊現在就先幫你完成電腦登記，明天早上，您只要帶媽媽和陪病者的健保卡，於 10 點半前抵達掛號櫃檯，櫃檯人員就能查得到媽媽的床位，為您們安排採檢。結束後請您再撥打這支電話回報，我們之後會再追蹤報告結果。」
「好的，謝謝您！」
好，這樣就好。要解釋說明的內容已經太多了，那種很渺小的機會或風險，還是算了吧！
打電話給感染管制室
今日上午 11 點，護理站打來電話：
「今天要住院的新病人，女兒打電話來，說他們採檢完後先回家了，先回報一聲。」
「嗄？先回家？」
「對呀～家屬說病人不舒服坐不住，他先帶病人回家，在家裡等報告。」
「噢…」
下午約莫三點半，電話再次響起，接通電話後，傳來行政助理的聲音：
「我看到新病人的 PCR 報告，寫『detected』耶！這是算是確診的意思嗎？大夫再麻煩您確認一下喔！」
我內心一沉。
什麼！不會吧…辦住院辦到一半，竟然就給我確診？
該怎麼辦？我們病房目前沒有空的單人房，無法收治確診個案。病人還沒轉成住院身分，可以直接請他回家嗎？
不到一分鐘，公務機又響起，換護理師打來。
「總醫師～樓下住院組打電話上來，說有一位 xxx 病人，正在住院組要辦入院，但 PCR 報告是陽性，CT 值 31，問我們怎麼辦！」
「好，謝謝，我已經知道這件事了！正在想辦法處理中，確定之後再回覆護理站～」
沒辦法，必須向感染管制室（下稱「感管」）弄清楚規定。
「今天安排入院的病人，採檢 COVID-19 PCR 陽性，不曉得這樣有沒有建議該怎麼辦？」
「病人 CT 值多少？」
「31。」
「他是舊案還新案？」
「呃…抱歉我不確定，我還沒跟家屬聯絡，想說先從您這邊瞭解大致的感控規範，有個大致方向再向對方說明。」
感管專員接著說：
「那要先區分它是舊案還是新案。若是新案，就要待在單獨病室 ── 可以收專責病房，或安寧病房單人間，或讓病人回家也可以，等 14 天後，若病人還有入住需求，再來驗一次 PCR …
若是舊案，解隔後 CT 值 > 30 則可直接收治、不用隔離。但要注意，如果先前是自己快篩陽性待在家裡自主隔離，不能算舊案，舊案定義必須是在醫院送驗陽性，或經由視訊門診醫師確認、有通報才算！」
「喔～瞭解！那請問舊案有明確的認定條件嗎？如果病人先前是在外院確診，我們也不一定知道呀？」
「舊案要有『解隔通知書』，證明已解除隔離！」
「謝謝！我想再請教，即使是新案，CT 值 > 30 不也代表傳染力很低，符合專責病房轉出至普通病房、不需再隔的條件不是嗎？為什麼安寧病房雙人房不能收？」
「這是因為我們不知道他感染的趨勢。他 CT 值 31，有可能是已經感染一段時間、沒有症狀，病毒量漸漸減少，CT 值升到 31；也可能是才剛感染，病毒正要開始複製，CT 值之後還會變得更低 ── 我們無法分辨，所以才需要隔。」
（感控規範複雜，以上僅供參考）
打電話給安寧居家護理師
好吧……看來得請病人回家了。
真是令人難過的消息，家屬恐怕不容易接受。無論如何，接下來應該當面向病人女兒說明吧？畢竟，若電話那頭有人通知我來採檢辦住院，隨後又一通電話跟我說，抱歉您家人陽性不能住喔請回家，自己一定會很不開心吧？
前往一樓大廳與家屬會面的路上，我想起上週會議的個案分享，思忖眼下收至專責病房雖是選擇，但入院後恐受制許多院內規範，若病情還可以，儘量還是回家吧！
然而，若請病人回家，他的住院需求該怎麼解？
忽然間，我想到另一條路可以走 ── 安寧居家！於是立刻聯絡安寧居家護理師。
「喂～我是安寧總醫師，遇到個困難想請教您。今天預計入院的新病人 PCR 陽性，我們病房目前無單人房，但病人有安寧需求，想請問是不是可以收案至安寧居家，提供確診個案安寧居家服務？」
「呃…原則上是可以啦，畢竟我們也已經有先例。不過也要看他住哪裡，有沒有在我們醫院可收案的範圍內。」
「瞭解～謝謝！目前病人在住院組等，我待會預計請他回家，再詢問他住哪裡。如果可以，他們既然來醫院了，我就直接讓家屬填寫安寧居家申請文件～」
「好，不過我今天沒有上班，詳細收案範圍和申請表，你再和 xxx 聯絡。」
當面向病人家屬說明
聯絡來、聯絡去，過了將近半小時，我終於來到大廳。
挑高四層樓的本院大廳，空曠而寬敞。放眼望去，一位身穿深色衣裙的中年女性，推著一台輪椅，輪椅上的母親戴著一頂淡藍色帽子，脖子上墊著環狀的頸用枕，垂著頭，靜靜地望向地板。
「請問是 ○○○ 的女兒嗎？」
「是。」
「您好！我是與您聯絡的總醫師…」接著，我嘆了口氣，說明自己知道的一切，表達按照規範，現下無法入住「安寧病房」，只剩下「專責病房」和「回家」兩條路可走。
「這樣啊…我瞭解了，謝謝您！」
女兒臉上略顯愁容，聆聽完我的說明後，彎下腰、向輪椅上的母視說道：
「媽，醫生說現在這樣沒辦法住院，我們只好回家了！」
我望向輪椅上的阿嬤，她表情掙扎、扭動身子，並未回應女兒。
「阿嬤～你身體目前哪裡最不舒服？」我希望藉由提問，稍微評估阿嬤病況。
始終凝視地板、不發一語的阿嬤，抬頭望向穿著白袍的我，一邊呻吟，一邊雙手合十、拱手行禮，說：「拜託、拜託！」
女兒和我心裡都明白，輕微失智的阿嬤大概沒能明瞭現狀，然而，與女兒說明醫療流程的幾分鐘裡，眼角餘光瞥見阿嬤在輪椅上反覆扭動的樣子，我內心暗叫不妙。
阿嬤確實挺不舒服的，需住院以進一步評估，調整用藥、緩解其不適。
「稍早我有接到消息，得知媽媽早上採檢完的時候也坐不住，妳帶她先回家。不好意思，我先前不知道她這麼不舒服，不然就直接安排你們從急診入院了……不過，我們剛才有誰通知您，請你們過來辦住院嗎？」
「沒有耶！早上櫃檯說，採檢完等 4~6 小時後，就可以來辦住院，所以我看時間差不多，就自己帶媽媽過來了！」
「啊！這樣啊…」我內心一糾。
「你們住哪裡？」
「永和。」
「永和！？這麼遠！」
光想到家屬帶著癌末需入住安寧病房的病人，基於行政流程，帶著大包小包的行李，一天之內往返通勤兩三趟，便由衷感到難過。同時我也驚嘆，女兒默默陪著媽媽承受這一切，在我面前舉止依舊典雅，態度仍如此客氣。
她其實有理由不爽，有理由不開心！她不需要管採檢和感控是病房規定、醫院規定，還是中央規定，這些行政流程的代價終究是她和癌末的媽媽在承受！我暗自思索，如果今天遇到這事情的人是我，我也能像她一樣心如止水、毫不激動嗎？
有人說，在醫院能看盡人間百態。我不敢說自己看盡，但確實閱歷了不少。窺見這種在自己身上不可得的高貴，總是特別感嘆，遙想未來哪一天，自己能擁有如此美好的人性品質。
「我看阿嬤目前這樣的情況，確實需要醫療協助，我想您們也是這麼覺得，所以才掛門診、排住院的！身為我們病房的簽床總管，我必須遵守院內規範，但如果只跟您說我們病房現在沒辦法收你，所以只好請你回家，這樣沒有幫你解決到問題。」
「麻煩的是，照規範，確診的人應該是不能直接到門診的。所以我擔心媽媽回家後，相當不舒服，卻沒藥能緩解症狀，這幾天按規定你也是沒辦法出來看門診，拿不到止痛所需的嗎啡藥物。」
「我有想到一個方式，是安寧居家，但你們住永和，一定不在我們醫院安寧居家能收案服務的範圍內！另一個可能方式，是就近尋找有安寧居家服務的醫院，但問題是，一來我不確定他們有沒有提供確診個案的安寧居家服務，二來是，若要申請，您還是得先帶媽媽到門診，但媽媽現在確診！」
遇上這不曾遭遇的難題，我腦中快速搜尋可能的解答，過程中，我也直接向女兒說明我的各種判斷。
「不好意思，我想了各種解決方式，但沒找到好辦法。我想，回家後這幾天媽媽如果真的很不舒服，您可能還是只能帶她來急診，進行緊急處置，並安排入住專責病房而已。」
「沒關係，很感謝您！請問 14 天後，我們還是能聯絡您，安排住院嗎？」
「當然！雖然 14 天後已經換月，到時候直接負責的人不會是我，不過沒關係，我會交班給之後的人員，您還是可以撥先前的聯絡我的電話！」
「感謝您！那我就先帶媽媽回家了！謝謝～」
於是，女兒伸手向前，解除固定輪椅輪子的煞車，推著母親，緩步離開醫院大廳。
望著他們離去的身影，細思請家屬推著輪椅、帶病人回家，竟然就是一位醫學中心安寧總醫師能做的全部，不禁愴然。
這就是疫情下的安寧。
來自急診醫師的電話
目送病人女兒推著輪椅上的母親漸行漸遠，拐過彎後，終自轉角處消失，我內心百般翻湧，卻也只能轉身回頭，趕往病房取消原本的簽床程序，並通報法定傳染病。
COVID-19 病毒感染目前屬第五類傳染病，依〈傳染病防治法〉第 39 條及疾管署規範，若病人符合「病例定義」，醫療院所需於 24 小時內上網通報。
法規上，醫師、感管小組、專員皆可通報，但於本院規範中，「開單醫師」為通報義務人。也就是說，如果病人來到診所，由醫師 A 診視並建議轉診，而後至本院急診由 B 醫師評估後開醫囑，再由 C 醫師戳鼻孔採檢，報告出來若為陽性，則需由 B 醫師負責通報，B 手機也會收到檢驗室的簡訊通知。
通報法定傳染病的過程需填寫許多項目，費時費力。估且不論由醫師擔任通報義務人，是否屬便宜行事或壓榨醫師人力，這回真的尷尬了。收居家病人住院，我只負責進系統輸入病人與床位資料，以完成簽床流程，並無直接開單，不確定病人 COVID-19 PCR 的醫囑怎麼來的 ── 是系統直接以簽床醫師的名義自動開單？還是採檢區另有醫師協助？還需另行確認，才能釐清此個案之通報義務是否落在自己身上。
（延伸閱讀：路障日記 27：我只是過客，卻曾經看見戰場／洪邦喻）
流程進行到一半，電話再度響起：
K：「我是上急診發燒篩檢站的 PGY，和謙學長嗎？」
音盲謙：「是！呃…你是？」
K：「我是 K 啦！」
人名盲謙：「？？？，你誰？」
K：「我是 K！」
（三秒鐘後…）
樹懶謙：「喔喔喔！是 K 啊！」
K：「是這樣的，我們急診有來一位病人，她是 xx 歲女性，主要診斷是 xxx，過去看過 xxx 門診，這次因為 xxx 來到急診，但今天驗 COVID-19 PCR 確診，所以…」
謙：「什麼！她跑去急診了嗎？」
雖十分震驚，卻也不難想像 ── 肯定是剛才離開後，女兒看媽媽真的很不舒服，覺得帶回家不是辦法，才將病人帶至急診。
「學長你知道她嗎？」
我登時倒抽了一口氣。
「呃…我剛才才跟她女兒講了快 20 分鐘的話！」
「哦～她剛來我們急診，說身體不舒服。我剛詢問家屬，家屬說不想要抽血和做檢查，我看她也有驗 COVID 是陽性，想請問學長安寧病房有機會收她嗎？」
「啊！她女兒沒有跟你說嗎！」
我無奈地再嘆一口氣，向 K 重述事件經過。
說明到一半，另一支電話響起，來電顯示是病人女兒打來的 ── 這兩天下來為簽床撥打幾次電話，已直接認得號碼。我請 K 在線稍等。
接起電話，我倉促說道：「喂～您好，我已經接到急診醫師的電話，知道您媽媽已經在急診……」
「陳醫師，不好意思，我決定讓媽媽來住專責病房了！我媽媽真的很不舒服……」
「我瞭解了！我會跟急診醫師說明和討論，儘量協助幫您安排。先這樣，我繼續跟急診醫師通話～」
結束與女兒的通話後，回到 K 這邊，K 表示不太知道當前該如何評估處置，想詢問建議。
然而我也並未十分肯定。另外，這位病人剛好與上週會議所討論的 Z 相同，又是本科資深主治 L 在門診收案、簽下安寧病房住院同意書的病人。我決定直接請示 L，順便向其知會此事。
請學弟 K 稍等後，我便撥電話給 L，L 向我要了病歷號，說他在忙，稍後查看後回覆我。
不久，K 私訊我臉書（有加臉友果然是很棒的），說專責病房表示 CT 值 31，他們現在不會收，應直接安排入住一般病房單人房。
而後，L 傳 LINE 給我，說他想起該病人上週在門診排床的情景，當時安排床位的主要理由，乃家屬希望給長輩營養，而非病人身體不舒服。所以這幾天的身體症狀加劇，不能排除是否為感染 COVID-19 引起……
唉，情況愈來愈複雜了！當然，病況複雜本身能夠預期，不然就不需住院進一步評估，而協調「延長生命」與「承受痛苦」之間價值取捨的衝突，也是安寧人員需面對的課題，然而此刻病人的後續處置，卻又摻入「感控風險」、「行政限制」、「資源分配」等面向，使決策更形複雜、難解。
最後，我再次致電 K，與 K 共同討論 ── 基於病人表述不清，當前難以確認症狀是否為 COVID-19 所致，又鑑於安寧病房沒位置，專責病房不符合入住規範，它科也應不易有單人房能收治，待在急診留觀的環境也不理想，只好折衷請 K 給予病人 1 至 2 個劑量的嗎啡，若幾小時內疼痛改善，則改開幾天的止痛貼片，讓病人帶回家。
由於醫療考量與決策錯綜複雜，我代 K 向病人女兒電話說明，最終，女兒聽到還要再等幾小時，看媽媽在急診沒床可躺，坐在輪椅上非常不舒服，便要求直接辦理離院。同時，也謝謝 K 和我為她媽媽協調安排。
行善還是作惡
處理完整件事，已是晚上 6 點。
與平時不同的是，此刻內心異常清冷。或許是過於貼近具體受苦卻難以言說的病人，為辛勞奔波而不斷碰壁的家屬感到憐惜，深感無力與哀傷，繁複瑣碎的行政流程已不再使人感到氣憤煩躁。
站在安寧病房的醫師室裡向窗外遠眺，橙黃色的日輪已沒入地平線，夜色即將籠罩整座城市。住院醫師打病歷的電腦關機了，日光燈卻還亮著。向最後一位下班的學妹道別後，房內重歸闃靜，時間彷彿凝結。
就在此時，我清澈地反省 ── 該如何看待過程中這幾小時的忙碌和晚下班？自己真的很有愛心、願意幫助病人，行為十分值得褒獎嗎？那為什麼，一切努力卻什麼也改變不了，回頭看無異於瞎忙一場呢？
我們日常遵守的醫療規範、奉行的制度流程，看似理所當然、正當正義，但當外部有人呼救，為何系統中的自己卻無力協助對方解決困境？
社會學家批評現代醫療，為求效率，在專業與流程上過度分化，逐漸失去人性，指涉的是否便是此刻光景？體制與流程中的個人，包含總醫師、感管人員、急診醫師、專責病房人員、防疫政策制訂者，在崗位上基於職責，正義凜然又或者不以為意的決定，是否正一磚一瓦，砌成一堵堅實高聳的牆，將呼喊求救的病人隔絕在自己看不見的牆外？
任何規範，在確保醫療品質的同時，也都傷害了品質；任何政策，在發揮作用的同時，也都伴隨副作用。現代醫學是磚，醫療政策是瓦，磚磚瓦瓦確實堆疊構築出城牆，我們因牆驕傲、因牆自在，任牆保護著自己，卻也任牆阻絕在外頭求救的人。
而牆內的我，只能在制度系統性的作惡下，蒼白無力地行個人的善。
謹以此文，記錄疫情期間的簽床經驗，展示癌末病人的疼痛烙印。安寧醫療終究還有很長的路要走。即便在醫學科技如此發達的今天，要想安寧善終啊，仍不是一件簡單的事。
本文經陳和謙醫師授權刊登於《卓越電子報》
