孤單的醫師的醫師
文／陳曾基醫師
一則關於專科醫師的老笑話：內科醫師懂很多、做很少；外科醫師懂很少、做很多；精神科醫師懂很少、做很少；病理科醫師懂很多、做很多，但總晚了一步。病理科醫師不直接接觸病人，往往給人神秘的印象。透過觀察人體器官、組織和細胞的變化，病理科醫師可確定疾病診斷，猶如病人與臨床醫師的最後審判者，又稱為「醫師的醫師（doctor’s doctor）」。
儘管病理科在醫界的聲譽崇隆，卻歷來冷門，不受醫學生青睞。衛生福利部每年核給病理科專科醫師訓練員額35名，往往招不滿。去（2021）年底，全臺灣西醫師有52,384名，病理科醫師共596名，僅占1.1%。病理科醫師還有嚴重分布不均的問題，超過四分之一（156名）在臺北市執業，六都（直轄市）共五分之四（474名），澎湖、金門與連江縣掛零，新竹縣也只有5名而已。可以想見，病理科醫師絕大多數在大醫院工作：25家醫學中心占了近一半（291名），74家區域醫院近四成（224名），其他374家醫院僅有38名。
國軍退除役官兵輔導委員會醫療體系裡，北中高三家榮民總醫院都是醫學中心，另有十二家分院（以前的榮民醫院），皆為區域醫院或地區醫院，目前僅新竹分院有一名專任的病理科醫師。黃姿瑜醫師2001年畢業於國立陽明大學，老家在臺中市，兩年實習與四年住院醫師訓練，都在臺中榮民總醫院度過。為了愛情與家庭（另一半任職於工業技術研究院新竹院區），黃醫師到臺北榮民總醫院新竹分院病理檢驗科服務至今。
在醫學中心的白色巨塔裡，病理部門下設多個科，以北榮總院為例，有一般病理科、外科病理科、細胞病理科與分子病理科，主任與主治醫師底下有臨床研究醫師、總醫師、住院醫師，加上各類醫檢師與打字書記等，一起分擔工作。而在北榮新竹分院，黃醫師只有半名幫手，該位醫檢師有一半的時間還得支援非病理的檢驗工作。大多數時間裡，舉凡檢切大件檢體、閱片判讀打報告、製作判讀冰凍切片、臨床業務諮詢、異常事件處理、準備臨床討論會、相關行政業務、查核更正各類檢體的健保計價、上傳子宮頸抹片的比對資料、籌備組織病理委員會會議（資料往往須徒手翻閱、統計、打字）、臨床借片與跟催、包裹郵寄等，黃醫師樣樣自己來。
做為醫院裡唯一的病理科醫師，還有不少困擾。首先是沒有同事在旁可隨時討教切磋，也沒人可代班。公務人員連續服務滿七年，每年就有二十一天休假，資深如黃醫師，每年可有三十天休假。職責在身，黃醫師每年休假不超過十天，唯一有過的長假是產假。同樣原因，進修往往只能透過參加病理學會會議。近兩年多來，新冠病毒疫情緣故，會議大多改為視訊，較難提供同行溝通交流的機會。醫院評鑑裡，對於惡性腫瘤的初次病理診斷，要求有雙重檢核（double check）或複閱機制，加上難免遇到疑難雜症，黃醫師常常得帶著切片，親自到鄰近醫院，麻煩熟識的病理科醫師（例如國軍桃園總醫院新竹分院病理檢驗科張保欽主任），或是將切片蠟塊打包，寄送至新竹縣市其他醫院（新竹馬偕紀念醫院、臺大醫院新竹分院）或外縣市的醫學中心（中榮、北榮、林口長庚紀念醫院），請教師長先進。黃醫師真心感謝病理界濃濃的人情味，大家百忙之中仍撥冗提供高見協助。
一般醫院無病理科醫師時，所有檢體須委外檢查，臨床醫師往往一週後才收到文字報告，倘若有任何疑義或需要，常常苦無門路求教，坐困愁城。而醫院有了病理科醫師，亦可執行冰凍切片。當外科醫師在手術中立刻需要診斷時，切下來的組織檢體在零下二十度迅速固定，進行切片、染色，病理科醫師馬上判讀，二十分鐘內完成報告，讓外科醫師據以決定後續手術的切除範圍。平常執行冰凍切片的頻率並不高，卻可擴展外科醫師開刀的種類與減少病人二度手術的機率。在和病理科醫師每週共同舉行的臨床病理討論會（clinicopathological conference, CPC）裡，臨床醫師可看到顯微鏡下的發現，聆聽講解並直接請益，經驗學識增長會更多更快。
近十多年，北榮新竹分院在前院長游漢欽與彭家勛教授的卓越領導與所有同仁的辛勤付出下，醫療服務量蒸蒸日上，病理業績可為佐證。病理切片在2011年時全年僅824件，到了2021年有2,965件；免疫組織染色2011年28片，2021年354片；第五、六級外科病理2011年16件，2021年69件。同時間，病理檢查人力依舊不變，加班已成黃醫師的日常。薪水並沒特別高，何以還留在偏鄉的北榮新竹分院？黃醫師詼諧回答，當初選擇考量是事少離家近，沒想到溫水煮青蛙，工作量一天天增加，也只能想辦法適應了。真正原因還是成就感，跟著夥伴一同打拼，看著醫院日漸茁壯，成為竹東地區民眾就醫倚靠，與有榮焉。
黃醫師的困境迎來契機。三年前，馮世寬上將就任輔導會主任委員，積極推動「金字塔三級醫療照護服務計畫」，要求三家榮民總醫院帶領十二家分院與支援十六家榮譽國民之家保健組，提升整體醫療照護能力與品質，落實國家分級醫療政策。今年初，陳威明教授接任臺北榮民總醫院院長，規定總院每個部科主管要與所有分院相對應部科主管成立LINE群組，互通即時訊息，迅速回應協助。總院病理檢驗部主任周德盈教授也責成高子航總醫師為聯絡對口，若有疑難雜症、需複閱或特殊染色案件，分院可寄上諮詢單、切片或蠟塊，請教相關領域專長的主治醫師，或提出於部內例行病理會議中討論。
醫學進步日新月異，榮民醫療體系近年推展智慧醫療，不遺餘力。2020年時，輔導會有一項為期三年、金額高達一億的數位病理計畫，由北榮病理檢驗部主任周德盈教授與高榮病理檢驗部主任李恆昇教授擔任主持人，規劃建構整合型病理資訊平台。未來的病理切片，會以高階儀器掃瞄為高解析度的數位檔案，應用於臨床服務、教學與研究上，特別是影像處理的人工智慧研究，不僅傳輸方便，取代病理切片寄送，電腦也能輔助判讀，將大幅提高病理檢查的效率與品質，落實精準醫學診斷。希望輔導會與北榮總院繼續支持數位病理，補充分院掃瞄設備與人力，透過遠距判讀、複閱與諮詢，讓醫學中心高品質病理檢查服務擴及分院，甚至協助全國所有醫院，引領醫界，造福偏鄉民眾。
附註：
1. 我國「專科醫師分科及甄審辦法」裡，病理科分為解剖病理與臨床病理。解剖病理係以組織切片和細胞抹片的型態來診斷，主要工具為顯微鏡；臨床病理則是依據實驗室數據來診斷。一般人口中的病理科醫師，通常是指解剖病理科專科醫師。
2. 我國全民健康保險將外科病理檢查項目分為六級（眼觀檢查、組織鏡檢確認、一般性、複雜性、中度複雜性、高度複雜性），給付點數從266點至4,302點。在高度複雜性項目裡，一件檢體須取多處標本，做成切片檢查，以截肢為例，委外病理檢查時，須將整肢浸泡於福馬林固定液後，打包托運，送檢與代檢單位都苦不堪言。中大型檢體，處理與診斷成本高昂，耗時費力，院外代檢單位一般都敬謝不敏，不願承作。
本文經陳曾基醫師授權刊登於《卓越電子報》
原文：孤單的醫師的醫師
