文／劉俊輝・圖／台兒診所
台灣的少子化問題不僅越來越嚴重，甚至已經是國安議題，連續幾年都在全世界生育率後段班。長期關注胎兒醫學及倡議的「台灣胎兒醫學振興會」，甫於2023年拍攝〈謝謝妳來當我的媽媽〉紀錄片、出版《拯救胎兒：一個全人全程的醫學ESG》之後，日前核心成員聯合簽署「少子化五權宣言──從拯救胎兒開始，提出「少子化五權」，更想積極推動兼顧質與量的「人口建設」。
拯救胎兒積極落地第一步
「妊娠中晚期終止妊娠與周產期安寧座談會」則是拯救胎兒積極落地的第一步，不同於喊喊口號，台兒診所創辦人張東曜醫師更願意積極尋求解方。座談會邀集了來自三總、台中榮總、台北榮總、台北長庚、林口長庚、彰基、台大等各醫院醫師，以及國北護教授、蒲公英小產協會和台兒診所護理師等，現場及線上共20多專家及醫師參與。
早年醫師給人的印象一定是救生，不管病人狀況如何都要努力到最後一刻；尤其產科醫師更是接生新生兒的第一線，誰想要承受feticide（減胎手術）的壓力和負擔？但隨著法律、社會性以及嬰兒將來健康等等原因考量，feticide已是產科醫師不可迴避的議題；尤其大週數的feticide協助，更容易引起道德或社會批判，以及造成醫師及個案家庭心理創傷，如何好好接住他們，藉著這次經驗分享，呈現問題，達成凝聚共識小組，便是這次舉辦座談會的目的之一。
終止妊娠何時才好？
台灣胎兒醫學振興會理事長張東曜醫師表示，1998年他還在在英國攻讀產科超音波學碩士時，曾有個案給他非常深刻的印象。個案在16週時診斷為脊柱裂併肢體壁綜合畸形，經過諮詢後，孕婦雖然明白胎兒出生後即使治療仍沒有存活的可能，仍選擇繼續妊娠；最後於32週時因早產宮縮而陰道分娩出體重約1500公克的女嬰，小生命哭了幾聲後，媽媽開心地笑了，抱著新生兒，陪伴著她從生命的起點走到生命終點，在這之前，媽媽有3次妊娠早期流產的經驗，這是她最接近成功的一次，之後媽媽和配偶開心地帶著女兒的腳印回家，做為永遠的懷念。
2005年，張東曜還在馬偕醫院服務時，為大週數的異常胎兒施行中晚期妊娠減胎手術，引發很大的風波。但也從此妊娠24週後，因醫學上的理由中止妊娠前應先執行減胎手術，成為台灣婦產科界的作業標準。他以自身經驗分享，開啟座談會的議題。
人工流產諮詢小產爸媽也需要支持
台北護理健康大學李玉嬋教授，本身也是諮商心理師，這幾年一直在做國健署人工流產諮商，包含：代理孕母、人工生殖相關。像是在心理諮商學會中，即 使專業護理人員都很難做出人工流產的決定，更何況一般民眾？例如有個個案的先生，表達總是比較冷靜，因而無法安慰到流產的媽媽，透過出版繪本之後，媽媽的心靈才得以安慰。而台灣爭議性的話題到底要不要放上檯面？願意做大週數胎兒引產的醫師，到底還有誰願意做？這些都是人工流產諮詢時遇到的困難。
蒲公英小產協會理事長蔡旻君自身曾經歷小週數引產，因當時上網尋求協助時，才驚覺台灣居然都沒有相關支持團體，因此才建立臉書粉絲專頁、成立line群組，讓遭遇小產的爸媽有個可以依循和支持的管道。
各醫療院所 終止妊娠流程不同
現場與會的婦產科醫師也提供各自經驗，討論各醫療院所終止妊娠的實務和流程。有些醫院妊娠早期的feticide，是每個醫師都能執行，但中晚期的部分，則需進入院內程序討論才能進行。以現在醫療科技的進步，即便是24、25週的巴掌仙子，都能存活到出院，feticide的執行與否，應該還有很多討論的空間。
部分醫院則是由資深產科主治醫師們組成倫理委員會，當醫師們在科內提出個案需要減胎的想法時，經由倫理委員會討論，至少要取得兩位主治醫師的簽名認可，才能幫個案做減胎和引產。原則上，在22-24週，預估體重500g，寶寶出生後救了會活的週數以上，要做人工引產就要走倫理委員會的流程。
也有北部醫學中心在界定終止妊娠時分成三級：第一級是出生後會致死的，那種沒有什麼爭議，比如說像T18（愛德華氏症）或無腦，主治醫師自己就能決定；第三級則是比較特別的，比如說性侵、亂倫，這種的問題就必須要請到醫學倫理委員會。第二級，則是中晚期後才發現胎兒異常，比如說平腦症，主治醫師需要會診過相關科別的醫師後，取得爸媽同意才能終止妊娠。
周產期醫學會理事長詹德富醫師，則提出幾點值得注意：第一是要有配套措施，當我們決定一個生命的存在與否，要用怎樣的程序去處理、需要提供多少資源等，也應該有所謂的倫理委員會進行討論；第二是處理時，必須考量家屬方面可接受的程度，他們會遇到的痛苦等等，透過諮詢而能被理解和被接受；第三個，是有沒有其他選項？譬如可以做協助出養；最後一個就是要跟安寧照護這塊做整體的合併，他期許終止妊娠議題在大家的討論下，漸漸取得共識的話，對周產期的照顧將是往前更大的進步。
即使沒有活下來 仍活在心中
緊扣著安寧照護的話題，當天座談會也由台中榮總安寧療護主治醫師黃曉峰代表發表專題，除了告知大家，衛福部的新政策中，周產期安寧療護也有健保給付，更透過臨終關懷的角度，提出終止懷孕的爭議仍持續不休，而法律功能有限的狀況下，孕婦的意願應受尊重。而醫師除了提供最新資訊，社會也應投入更多資源，以適當的諮詢輔導及積極社會支持，避免孕婦在資訊不足、受脅迫下做出輕率的決定，尤其「別無選擇」下的選擇，並非真正的Right To Choose。
台大安寧醫療科主任蔡兆勳教授，期待終止妊娠的考慮，有比較完善周全的流程，早期診斷就是很好的方式之一，如果有診斷異常的胎兒，應該提供爸媽完整的諮詢服務，協助父母、家庭做這個決策，減少他們做決定的壓力。而台灣每年新生兒500多個因各種原因選擇終止妊娠，他更認為應該盡力做到100%都要安寧療護，不管是胎兒照顧跟家人的照顧悲傷，不只基因異常的個案而已，5百多個胎兒，都擁有安寧照護收案的理由。
讓終止妊娠得以「善終」
現代醫療以人為本的核心，越來越關心終止妊娠爸媽的感受，早年引產胎兒被當成「醫療廢棄物」的情形已不復見。現場與會的醫師也分享院內小兒科醫師的作法：當爸媽選擇安寧照護，小兒科醫師會在需要時，讓孩子有尊嚴的離開。而胎兒異常的個案選擇終止妊娠時，一旦他們決定進入產房之前，大週數的孩子可以選擇送到安息室，再請禮儀公司，或是由長輩幫孩子有個魂歸祖墳的儀式，讓爸媽心裡覺得更好一些。也曾有特殊狀況是20週後終止妊娠，孩子是透納氏症候群，已經水腫到不行了，醫師很擔心小孩生不出來，媽媽的子宮頸會受傷，接下來將造成習慣性流產，但爸爸仍堅持要等24週後，孩子即使死產也要生下，讓孩子能在他們家戶口上有個名字。
另外也有醫師分享：由於院內往生室分機是2566，因此往生室工作人員被產科醫師們稱為2566先生，如果產房有小天使被裝在盒子裡面跟爸爸媽媽道別完後，要被送去往生室，那產房就會打給2566先生，他就會推著黑色嬰兒車，把孩子放在嬰兒車上推回往生室，就像是個「孩子」被溫柔地對待，這個過程讓家屬看到，他們也會得到些許慰藉。
少子化已經是不可逆的趨勢，我們只能從中做點什麼，讓下一代多點準備。懷孕中晚期終止妊娠，或寶寶甫出生就死亡，對爸媽而言是難以承受的傷痛，也是常令醫護人員在情緒面或實務面上都感到棘手的情況。如同張東曜在座談會後有感而發，希望能讓與會專家的想法、已經有的成果，和正在做的事，匯集成具體的力量，支持更多面臨相同困境的父母和醫護人員，也希望能藉此進而推動更完善的制度和醫療系統的支持。
延伸
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