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《113年度外科醫學會年會系列報導12》

謝式洲教授:

是病安,也是醫學教學與教育

文/沈尚良

2021年擔任顯微重建外科醫學會理事長時,成大醫學系主任、成大醫院整形外科醫師謝式洲教授,邀請了中央研究院魏福全院士在年會上演講,介紹了「手術前最抵近的術前討論」的概念與觀念,要取得最接近手術前的完整資料,透過醫療團隊依據文獻的充分討論,提供病人最合合適的手術治療。

手術的成功與否除了取決於醫師的技術與知識之外,術前的規劃有沒有完備也至關重要;魏福全院士「手術前最抵近的術前討論」的精神,對於病人安全、醫療品質的管理,以及醫師的學思能力,都有關鍵性的影響,深具醫學教育的價值與意義。

在謝式洲教授的「手術前最抵近的術前討論」案例中,有一例是指間關節體骨折並復位,經住院醫師搜集相關治療文獻資料,手術前於開刀房提出討論的術式:開刀復位做內骨釘固定,或骨外固定牽引。經分析2種術式的病患功能性結果很不一致,而謝式洲教授曾發表過類似骨折病例採「復位牽引」的研究論文,最終決定採行此自己熟悉而又獲得不錯成效的術式。病人在接受治療後隔天出院,經復健、追蹤,恢復良好。

其實,手術室為確保手術的病人安全早有SOP,依序包括有:「麻醉誘導前Sign in」、「劃刀前Time out」到「病人送出手術房前的Sign out」的3步驟,以為手術安全做好把關,確認沒有開錯病人、沒有開錯部位,也沒有在病人體內留下醫療用品、器械,像紗布等。但是,這些重要的SOP檢視都是在進入手術室後才展開的作業。

謝式洲教授說,在進入為病人開刀手術之前,尚有一個重要的問題需要掌握與釐清:病人的病情變化,必要時能因應病情之需,做必要之手術方式調整。魏福全院士的「手術前最抵近的術前討論」點出了此一重要的作法:既要掌握病人病情的變化,也要找出有文獻佐證、對病人最好的治療選擇,並在手術前再次經由討論、檢視,以確認將執行之術式。

謝式洲教授強調,「手術前最抵近的術前討論」值得推廣,只是可能需因地制宜。(圖/沈尚良攝影)

以腫瘤病人來說,因為從門診就醫、安排手術,到實際開刀之前會有一段時間,可能會有數週以上、甚至需要好幾個月,而這段期間的病情可能會有變化,包括腫瘤變大或轉移其他地方。等候開刀的時間隔得久些,必然需要再做檢查,以確定這段期間病情的變化,甚至可能會因此需要改變手術的方式與範圍。即使是同樣的腫瘤,處理方式也會因病人的病灶、病情嚴重程度而異,而且每位醫師對於治療方式的想法、看法不同。

「手術前最抵近的術前討論」的重點在於討論前的準備工作:針對病人的病情,從文獻中找出相關的各種治療方法,以能從這些科學證據中選擇對病人最有利的方式。這在顧及病人安全與權益之外,同時也是醫學教育的重要傳承:透過這樣的事前準備有助於年輕醫師的學習,能夠更嚴謹的評估,照顧到病患的權益。

謝式洲教授說,為了落實在最抵近的時間做術前討論,最慢在病人手術前一天住院時,即有參與手術的住院醫師進行病人病史、病歷資料的整備,除了要完善追溯病人病史、追蹤病人的治療記錄,以全面了解病人的病情現況,並要搜尋相關疾病的研究論文,進行比較分析,以於隔天術前做討論,透過臨床思路找出對病人最有利的手術方式。

對於施行「手術前最抵近的術前討論」作法,需有人力進行術前討論的病人基本資料與最新、完整的臨床資料蒐集,有的醫院資源、人力不一定夠,不是所有醫院都能做得到;即使有住院醫師訓練的醫學中心醫院,參與手術計畫的住院醫師也可能因為跟診、跟刀其他醫師,無法有充裕時間做好準備,有時還需提前離開晨會,在吵雜的環境中針對時間緊迫的手術進行討論等。他認為,此一作法的精神很好,值得推廣,只是可能需因地制宜,簡單或深入可視資源及人力而定。

不過,謝式洲教授也表示,對於複雜性大、困難度高的手術,也因為事前的再檢核與資料收集的準備,提供了多樣化觀點的討論,有了較多具有科學證據的選擇性,並得以依據病人的病情,找到對病人最適合的治療方式;確實可以確保病安全和手術的品質,同時可以因此學習、精進醫療團隊的專業水準,而同時做好完善的記錄,也能有進一步促進研究的動機與目標。

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