依循法理做衡平的理賠 逐步縮小商保與健保對接間的鴻溝
文/張冠群
日前，立法委員召開「商保理賠爭議與協同健保政策討論」公聽會，針對癌症自費、短期住院治療的癌症保險被保險人時有遭保險人拒賠，造成商業保險無法補位健保，使癌症病友缺乏保險以填補其高額自費治療費用現象進行討論。
健保署認為，解決現行癌症保險未住院即不予理賠，可朝以附加條款或修正現有保險商品條款內容、對早期罹癌但治療癒後良好的癌症病友，給予投保限制放寬及研議可負擔費率等三個方向，逐步縮小商保與健保對接間的鴻溝。
保險局則回應，未來可請業者研議自費項目保險商品，由業者取得相關資料設計合宜商品。壽險公會亦指出，針對病弱體癌症病友設計的保險商品，因涉及費用精算問題，保費必然十分高昂，而針對非住院標靶藥物治療及自費住院治療部分，則可在取得精算資料後，研議設計新商品。
現行癌症保險無法補位健保 仍無有效解決方案
從各方立場中，對迫切的現行癌症保險與健保間保障缺口填補一事，各方仍欠缺共識，無論是開發新商品的倡議或就現行保險商品進行修訂或附加，並無法解決已罹癌並已在接受標靶藥物治療的現行癌症保險被保險人無法獲得理賠的問題。
針對癌症險承保與理賠的改革及現有商品理賠所產生的爭議問題，長期作為保險法律學術與保險實務界對話平台的台灣保險法學會，於十二月八日邀集學者、壽險公會及財團法人金融消費評議中心的專家，就上開問題集思廣益，期能形成兼顧穩健經營與被保險人權益的政策建議。
本文建議，被保險人投保現行的癌症保險保單而罹癌時，在既有商品改款或新商品推出前，個案上依循法理做衡平的理賠，是兼顧被保險人需求及保險人經營穩健性上可行的權宜措施。
特定癌症給付型保險 以合理期待原則做權宜處理
十一月初金管會已下令檢討僅提供「特定癌症給付」的癌症保險商品，要求產、壽險業者全面停售或改款該類商品。然而，在「法律不溯及既往」原則下，對於目前仍有效的特定癌症給付保單，被保險人若因為癌症已轉移而不符合「特定癌症」的理賠範圍，是否可透過其既有的保單獲得保險給付，金管會對此未有表示。
僅提供特定癌症給付保險商品的被保險人理賠卡關點在於：只有保單明文列舉的癌症種類方能獲得理賠。在一般保險契約條款解釋採「文義解釋」的原則下，被保險人癌症移轉部位不屬於保單列舉範圍內的癌症，即無法獲得理賠。
然而，文義解釋並非絕對不可動搖。最高法院引進了英美法理中的「合理期待原則」。其認為：「保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無違保險法理之合理期待原則。」亦即，一般具有知識經驗者對保險契約關於承保範圍的條款了解若與被保險人相同，即可認定為被保險人對於某一事故屬於保險契約承保範圍，有合理期待。由此，一般特定癌症給付型保險的被保險人，若經醫師診斷所罹患的原位癌症屬於保險列舉的癌症種類，縱然之後因病情惡化發生移轉，仍然可以認定與保單列舉的癌症屬於同一原因，一般被保險人都會合理期待屬保險契約承保範圍而在個案上可以從寬理賠。
短期住院治療理賠關鍵 在於住院必要性認定標準
無論是住院醫療保險或癌症保險，保單條款中皆有保險人為理賠審核需要，可諮詢其他專業醫師的約定。此約定可幫助保險人判斷被保險人的住院治療，是否符合醫療常規而屬於必要性住院，在防止被保險人權力濫用上原屬無可厚非，然而在短期住院的癌症治療上，卻常發生爭議。
爭議發生的主要原因是：無論在住院醫療險或癌症險，保險公司常被質疑以匿名且為實際診療被保險人的顧問醫師意見凌駕主治醫師的判斷，而做出對被保險人不利的理賠決定。
對於這類爭議，近期的法院判決認為保單條款既然表明「住院」的定義乃「經『醫師』診斷其疾病或傷害必須入住醫院」，且「正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，即無可能經由其他具有相同專業卻「非」實際診療原告之醫師判斷有住院必要性，即可辦理住院手續並在醫院接受診療。因此「住院必要性」需經實際診療被上訴人之醫師判斷，而非「具相同專業醫師」之判斷。再說，「具相同專業醫師」非具體特定，反而導致原告需自行承擔不同醫師間判斷差異之風險，而與醫療保險乃為減輕消費者因住院衍生醫療費用負擔之目的、經濟價值均有所違背。
準此，關於癌症短期住院治療的必要性，在主治醫師依被保險人個別狀況診斷具有住院必要性，且未違反醫療常規的前提下，保險人即與理賠，當可減少此類爭議。
門診或標靶藥物治療 可參照公平合理原則適用權宜理賠
現今醫療技術進步，癌症治療技術日新月異。過去需住院之療的癌症，現在可能只需門診治療。然此亦導致被保險人所投保的僅針對住院費用給付的癌症保險，關於門診高額自費標靶藥物部分，因治療技術的演進而無法獲得理賠，使被保險人產生投保癌症保險，可給付項目卻越來越少的疑慮。
關於此問題，金融消費評議中心有許多案例，在個案中依金融消費者保護法第20條，適用「公平合理原則」，認定只需經醫學上確認門診治療為住院治療的替代方式，且屬於當前主流之醫療方式，在個案中，保險人仍應對被保險人為部分給付。
以上的權宜措施，皆屬於個案中的權宜處理措施，因此不致產生如防疫保單理賠上產生通案系統性風險的情形，當可兼顧保險人經營穩健與被保險人保障需求。（本文作者為台灣保險法學會秘書長、中信金融管理學院教授）
