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20年過去了,我們有更進步嗎?

「拯救胎兒」妊娠中晚期終止妊娠與周產期安寧座談會

文/劉俊輝・圖/台兒診所

台灣的少子化問題不僅越來越嚴重,甚至已經是國安議題,連續幾年都在全世界生育率後段班。長期關注胎兒醫學及倡議的「台灣胎兒醫學振興會」,甫於2023年拍攝〈謝謝妳來當我的媽媽〉紀錄片、出版《拯救胎兒:一個全人全程的醫學ESG》之後,日前核心成員聯合簽署「少子化五權宣言──從拯救胎兒開始,提出「少子化五權」,更想積極推動兼顧質與量的「人口建設」。

20年過去了,我們一定要讓「妊娠中晚期終止妊娠與周產期安寧」更進步!是所有與會者共同的「心」願。

拯救胎兒積極落地第一步

「妊娠中晚期終止妊娠與周產期安寧座談會」則是拯救胎兒積極落地的第一步,不同於喊喊口號,台兒診所創辦人張東曜醫師更願意積極尋求解方。座談會邀集了來自三總、台中榮總、台北榮總、台北長庚、林口長庚、彰基、台大等各醫院醫師,以及國北護教授、蒲公英小產協會和台兒診所護理師等,現場及線上共20多專家及醫師參與。

早年醫師給人的印象一定是救生,不管病人狀況如何都要努力到最後一刻;尤其產科醫師更是接生新生兒的第一線,誰想要承受feticide(減胎手術)的壓力和負擔?但隨著法律、社會性以及嬰兒將來健康等等原因考量,feticide已是產科醫師不可迴避的議題;尤其大週數的feticide協助,更容易引起道德或社會批判,以及造成醫師及個案家庭心理創傷,如何好好接住他們,藉著這次經驗分享,呈現問題,達成凝聚共識小組,便是這次舉辦座談會的目的之一。

終止妊娠何時才好?

台灣胎兒醫學振興會理事長張東曜醫師表示,1998年他還在在英國攻讀產科超音波學碩士時,曾有個案給他非常深刻的印象。個案在16週時診斷為脊柱裂併肢體壁綜合畸形,經過諮詢後,孕婦雖然明白胎兒出生後即使治療仍沒有存活的可能,仍選擇繼續妊娠;最後於32週時因早產宮縮而陰道分娩出體重約1500公克的女嬰,小生命哭了幾聲後,媽媽開心地笑了,抱著新生兒,陪伴著她從生命的起點走到生命終點,在這之前,媽媽有3次妊娠早期流產的經驗,這是她最接近成功的一次,之後媽媽和配偶開心地帶著女兒的腳印回家,做為永遠的懷念。

2005年,張東曜還在馬偕醫院服務時,為大週數的異常胎兒施行中晚期妊娠減胎手術,引發很大的風波。但也從此妊娠24週後,因醫學上的理由中止妊娠前應先執行減胎手術,成為台灣婦產科界的作業標準。他以自身經驗分享,開啟座談會的議題。

台灣胎兒醫學振興會理事長張東曜醫師分享1998年在在英國攻讀產科超音波學碩士時的個案經驗。

人工流產諮詢小產爸媽也需要支持

台北護理健康大學李玉嬋教授,本身也是諮商心理師,這幾年一直在做國健署人工流產諮商,包含:代理孕母、人工生殖相關。像是在心理諮商學會中,即 使專業護理人員都很難做出人工流產的決定,更何況一般民眾?例如有個個案的先生,表達總是比較冷靜,因而無法安慰到流產的媽媽,透過出版繪本之後,媽媽的心靈才得以安慰。而台灣爭議性的話題到底要不要放上檯面?願意做大週數胎兒引產的醫師,到底還有誰願意做?這些都是人工流產諮詢時遇到的困難。

蒲公英小產協會理事長蔡旻君自身曾經歷小週數引產,因當時上網尋求協助時,才驚覺台灣居然都沒有相關支持團體,因此才建立臉書粉絲專頁、成立line群組,讓遭遇小產的爸媽有個可以依循和支持的管道。

各醫療院所 終止妊娠流程不同

現場與會的婦產科醫師也提供各自經驗,討論各醫療院所終止妊娠的實務和流程。有些醫院妊娠早期的feticide,是每個醫師都能執行,但中晚期的部分,則需進入院內程序討論才能進行。以現在醫療科技的進步,即便是24、25週的巴掌仙子,都能存活到出院,feticide的執行與否,應該還有很多討論的空間。

部分醫院則是由資深產科主治醫師們組成倫理委員會,當醫師們在科內提出個案需要減胎的想法時,經由倫理委員會討論,至少要取得兩位主治醫師的簽名認可,才能幫個案做減胎和引產。原則上,在22-24週,預估體重500g,寶寶出生後救了會活的週數以上,要做人工引產就要走倫理委員會的流程。

也有北部醫學中心在界定終止妊娠時分成三級:第一級是出生後會致死的,那種沒有什麼爭議,比如說像T18(愛德華氏症)或無腦,主治醫師自己就能決定;第三級則是比較特別的,比如說性侵、亂倫,這種的問題就必須要請到醫學倫理委員會。第二級,則是中晚期後才發現胎兒異常,比如說平腦症,主治醫師需要會診過相關科別的醫師後,取得爸媽同意才能終止妊娠。

周產期醫學會理事長詹德富醫師,則提出幾點值得注意:第一是要有配套措施,當我們決定一個生命的存在與否,要用怎樣的程序去處理、需要提供多少資源等,也應該有所謂的倫理委員會進行討論;第二是處理時,必須考量家屬方面可接受的程度,他們會遇到的痛苦等等,透過諮詢而能被理解和被接受;第三個,是有沒有其他選項?譬如可以做協助出養;最後一個就是要跟安寧照護這塊做整體的合併,他期許終止妊娠議題在大家的討論下,漸漸取得共識的話,對周產期的照顧將是往前更大的進步。

台北護理健康大學李玉嬋教授,分享近幾年在做國健署人工流產諮商的歷程。

即使沒有活下來 仍活在心中

緊扣著安寧照護的話題,當天座談會也由台中榮總安寧療護主治醫師黃曉峰代表發表專題,除了告知大家,衛福部的新政策中,周產期安寧療護也有健保給付,更透過臨終關懷的角度,提出終止懷孕的爭議仍持續不休,而法律功能有限的狀況下,孕婦的意願應受尊重。而醫師除了提供最新資訊,社會也應投入更多資源,以適當的諮詢輔導及積極社會支持,避免孕婦在資訊不足、受脅迫下做出輕率的決定,尤其「別無選擇」下的選擇,並非真正的Right To Choose。

台大安寧醫療科主任蔡兆勳教授,期待終止妊娠的考慮,有比較完善周全的流程,早期診斷就是很好的方式之一,如果有診斷異常的胎兒,應該提供爸媽完整的諮詢服務,協助父母、家庭做這個決策,減少他們做決定的壓力。而台灣每年新生兒500多個因各種原因選擇終止妊娠,他更認為應該盡力做到100%都要安寧療護,不管是胎兒照顧跟家人的照顧悲傷,不只基因異常的個案而已,5百多個胎兒,都擁有安寧照護收案的理由。

台中榮總安寧療護主治醫師黃曉峰代表發表專題,期望避免孕婦在資訊不足、受脅迫下做出輕率的決定,並非真正的Right To Choose。

讓終止妊娠得以「善終」

現代醫療以人為本的核心,越來越關心終止妊娠爸媽的感受,早年引產胎兒被當成「醫療廢棄物」的情形已不復見。現場與會的醫師也分享院內小兒科醫師的作法:當爸媽選擇安寧照護,小兒科醫師會在需要時,讓孩子有尊嚴的離開。而胎兒異常的個案選擇終止妊娠時,一旦他們決定進入產房之前,大週數的孩子可以選擇送到安息室,再請禮儀公司,或是由長輩幫孩子有個魂歸祖墳的儀式,讓爸媽心裡覺得更好一些。也曾有特殊狀況是20週後終止妊娠,孩子是透納氏症候群,已經水腫到不行了,醫師很擔心小孩生不出來,媽媽的子宮頸會受傷,接下來將造成習慣性流產,但爸爸仍堅持要等24週後,孩子即使死產也要生下,讓孩子能在他們家戶口上有個名字。

另外也有醫師分享:由於院內往生室分機是2566,因此往生室工作人員被產科醫師們稱為2566先生,如果產房有小天使被裝在盒子裡面跟爸爸媽媽道別完後,要被送去往生室,那產房就會打給2566先生,他就會推著黑色嬰兒車,把孩子放在嬰兒車上推回往生室,就像是個「孩子」被溫柔地對待,這個過程讓家屬看到,他們也會得到些許慰藉。

少子化已經是不可逆的趨勢,我們只能從中做點什麼,讓下一代多點準備。懷孕中晚期終止妊娠,或寶寶甫出生就死亡,對爸媽而言是難以承受的傷痛,也是常令醫護人員在情緒面或實務面上都感到棘手的情況。如同張東曜在座談會後有感而發,希望能讓與會專家的想法、已經有的成果,和正在做的事,匯集成具體的力量,支持更多面臨相同困境的父母和醫護人員,也希望能藉此進而推動更完善的制度和醫療系統的支持。

延伸

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